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Sindrome da Affaticamento Cronico

Sindrome da Affaticamento Cronico

La Sindrome da affaticamento cronico (Cronic Fatigue Syndrome: CFS), anche definita Encefalomielite Mialgica, è un disturbo complesso caratterizzato da estrema fatica, che non può essere spiegato da alcuna condizione medica; è una malattia eterogenea, probabilmente multifattoriale nella quale fattori diversi sarebbero in grado di interagire tra di loro, anche se non sempre risultano presenti nello stesso paziente.

In un rapporto dell’Institute of medicine del The National Academies – US viene definita: “malattia sistemica, complessa, cronica e grave, caratterizzata da una profonda stanchezza, disfunzioni cognitive, alterazioni del sonno, manifestazioni autonomiche, dolore e altri sintomi, che sono peggiorati da uno sforzo di qualsiasi tipo”.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito questa sindrome “una malattia grave, cronica e invalidante”.
Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) la definisce: “una malattia devastante e complessa che comporta una fatica schiacciante e una miriade di altri sintomi che non vengono migliorati dal riposo e che possono peggiorare dopo l’attività fisica o uno sforzo mentale, nonché una riduzione sostanziale del livello di attività dei pazienti rispetto a quello che potevano sostenere prima di ammalarsi. Oltre al grave affaticamento, gli altri sintomi includono frequentemente dolori muscolari, problemi di memoria o di concentrazione mentale, insonnia e malessere dopo sforzo che dura più di 24 ore”.

La CFS è stata riscontrata in tutto il mondo e colpisce soprattutto individui giovani o di mezza età, ma può presentarsi anche in bambini; è più frequente nelle donne rispetto agli uomini; raramente si presenta in soggetti di età avanzata.

Eziopatogenesi

Non è stato ancora identificato con certezza un possibile fattore causale, pertanto l’eziologia della CFS è tuttora molto oscura e le cause ipotizzate spaziano dalle infezioni virali fino allo stress psicologico. È una patologia che sembra implicare una profonda disregolazione del sistema nervoso centrale e del sistema immunitario, una disfunzione del metabolismo e anomalie cardiovascolari.

Sono stati ipotizzati diversi possibili meccanismi in rapporto alla variabile modalità d’insorgenza della sindrome, alla variabilità del decorso clinico e alla comorbilità (psichiatrica, reumatologica o allergica). Le ipotesi più seguite vanno dall’ambito infettivologico a quelli immunologico, neurologico e tossicologico.
-Ipotesi Infettiva: secondo questa ipotesi la causa della CFS sarebbe la persistenza nell’organismo dei pazienti di un agente infettivo; in una parte dei pazienti si riscontra una pregressa infezione da virus di Epstein-Barr con un titolo anticorpale IgG elevato; potrebbero essere in gioco alcune infezioni batteriche da Streptococcus pyogenes A, detto streptococco β emolitico di gruppo A; recentemente è stato messo in risalto come probabile causa un dismicrobismo a livello del microbiota intestinale.
Ipotesi immunologica: è ritenuta assai probabile un’ipotesi autoimmune, per cui l’attività degli anticorpi, rivolta contro il sistema nervoso ed endocrino e contro le fibre muscolari, sarebbe legata alla permanenza a lungo termine di virus e batteri nell’organismo. Comunque non sono stati evidenziati difetti o gravi alterazioni del sistema immune per quanto riguarda il numero totale dei linfociti, le immunoglobuline IgG, IgA, IgM, il rapporto CD4/CD8 o la funzionalità dei linfociti T.
I parametri che risultano alterati sono:
la riduzione numerica o la diminuita attività funzionale delle cellule NK; le cellule NK sono deputate al controllo delle infezioni virali, pertanto è possibile che la loro disfunzione possa provocare la cronicizzazione di un’infezione virale nei soggetti con CFS, ad esempio una riattivazione di un’infezione da EBV;
un aumento dell’espressione dei marcatori antigenici sulla superficie delle cellule linfocitarie o un aumento del numero dei linfociti T CD8 (citotossici), associati ad una maggiore espressione HLA-DR, che lega il recettore delle cellule T ed aumenta in seguito a infezione;
un’alterata produzione ed espressione scoordinata di alcune citochine nel sangue periferico dei pazienti;
un aumento dei linfociti B con fenotipo CD20/CD5, che è associato ad una maggiore produzione di anticorpi.
Tuttavia, non è stato individuato fino ad oggi un quadro immunologico generale che sia caratteristico della CFS.
Ipotesi neurologica: la CFS è stata erroneamente considerata come un disturbo neurologico depressivo che tuttavia è spesso presente, ma che deve essere considerato secondario allo stato di salute gravemente compromesso. La sintomatologia lamentata dai pazienti con CFS suggerisce un coinvolgimento del sistema nervoso probabilmente con l’interessamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella patogenesi della sindrome. È noto che nei soggetti sani lo stress fisico o emotivo attivano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, incrementando la sintesi e la secrezione ormonale soprattutto del cortisolo. Questo influisce sull’attività del sistema immune e di altri sistemi dell’organismo. Nella CFS la sintesi di cortisolo risulta inferiore alla norma; poiché in condizioni normali il cortisolo riduce l’infiammazione e l’attivazione dell’immunità cellulare una sua riduzione potrebbe ridurre il controllo di questi processi. Tuttavia i livelli circolanti di cortisolo non svolgono direttamente un ruolo causale e inoltre la somministrazione di cortisolo non è efficace come terapia per la CFS.
Ipotesi tossicologica: lo stress ossidativo causato principalmente dalla disregolazione del sistema ossido nitrico/perossinitrito (NO/ONOO) con aumento dell’ ossido nitrico (NO) potrebbe svolgere un ruolo importante nella patogenesi della CFS; il NO è una molecola utilizzata dalle cellule nervose per comunicare tra di loro: i solventi organici provocano aumento dei livelli di NO, e stimolano la produzione di citochine infiammatorie, che innescano un meccanismo di feedback del sistema ossido nitrico/perossinitrito; gli insetticidi (organofosfati o carbamati) possono disattivare l’acetil-colinesterasi con iperstimolazione dei recettori muscarinici e conseguente incremento del NO; una eccessiva attività NMDA (N-metil-D-aspartato) può provocare aumento dei livelli di NO e perossinitrito.
È importante stabilire se la CFS sia una patologia a sé stante oppure sia una variante della Sickness Behavior (malattia comportamentale).

 

“Sickness behavior” (SB)

La SB è caratterizzata da riduzione dell’attività, scarso interesse per l’ambiente, diminuzione dell’appetito, astenia, a volte confusione mentale e iperalgesia.
Uno stato di debilitazione fisica e di debolezza generale sono sintomi evidenti del Sickness Behavior; in realtà sono l’espressione di una riorganizzazione centrale atta a stabilire le priorità al fine di fronteggiare le sollecitazioni del sistema immunitario. Questa riorganizzazione delle attività comportamentali, sotto l’influenza delle citochine proinfiammatorie vie definita dagli psicologi: “cambiamento motivazionale”. In pratica il soggetto riesce a selezionare e ad adottare la strategia difensiva più opportuna alla situazione in corso.
I recettori per le citochine, presenti nel cervello, vengono attivati non solo dalle citochine periferiche, ma anche da quelle prodotte nel cervello in risposta alle citochine periferiche. Questa situazione è reversibile in quanto le sostanze criogene, come glucocorticoidi, vasopressina, IGF-1 e le citochine antinfiammatorie (l’IL-10, l’IL-4, l’IL-13 e il TGF-β), contrastano sia la produzione che l’azione delle citochine proinfiammatorie. Molte vie di comunicazione (vie neurali e vie ematiche) trasmettono i messaggi del sistema immunitario dalla periferia al cervello. Questa molteplicità di canali sottolinea l’importanza del SNC nella risposta alle infezioni, non solo per scatenare la reazione febbrile, ma anche per adattare il comportamento alle nuove priorità richieste per combattere l’infezione.
La SB è indotta da infezioni acute ed è sostenuta da citochine pro-infiammatorie; una parte della risposta immune alle infezioni coinvolge la secrezione di citochine pro-infiammatorie come: IL-1, IL-6,IL-8, TNF-α e IFN-α che sviluppano nell’organismo una sintomatologia caratteristica: riduzione dell’attività, scarso interesse per l’ambiente, diminuzione dell’appetito, astenia, a volte confusione mentale e iperalgesia.
Si tratta sostanzialmente di una risposta comportamentale vantaggiosa che serve per migliorare il recupero, risparmiare energia e svolge un ruolo nella risoluzione dell’infiammazione. Questo comportamento sembra avere un significato di omeostasi, inteso come risparmio di energie per combattere l’infezione. Il sistema nervoso (ippocampo e ipotalamo in particolare) ne viene coinvolto; infatti è noto che le cellule nervose, in particolare la microglia, sono in grado di produrre e secernere citochine infiammatorie. Basandosi sulla sperimentazione animale, si è visto che citochine prodotte primitivamente dal cervello sono in grado di riprodurre questa sintomatologia, ma che anche le citochine prodotte in periferia tramite una stimolazione del nervo vago possono indurre una sintesi di citochine a livello cerebrale.
È possibile che un fattore scatenante (infettivo o stress) in un soggetto predisposto (per un difetto della risposta immune innata) provochi un disregolazione nella sintesi e nella secrezione di citochine pro-infiammatorie. Queste, agendo nel sistema nervoso e in modo sistemico, provocherebbero la sintomatologia caratteristica della Sickness Behavior molto simile a quella della sindrome da stanchezza cronica.

Differenze tra la Sickness Behavior (SB) e la CFS

Pur con alcune somiglianze sintomatiche (stanchezza, malessere, iperalgesia) e alcune differenze (sintomi gastrointestinali, anoressia e perdita di peso) la SB è una risposta adattativa indotta da citochine proinfiammatorie, mentre la CFS è una malattia cronica, invalidante, in cui la fisiopatologia è legato all’attivazione di percorsi immunoinfiammatori e ossidativi e alle risposte autoimmuni.
Mentre la SB consiste in uno stato di risparmio energetico, che svolge un ruolo nella lotta contro gli agenti patogeni, la CFS è una malattia cronica sostenuta da uno stato di esaurimento dell’energia. La SB è una risposta alle infezioni acute, mentre nella CFS i fattori scatenanti sono molto poco definiti e includono infezioni sia acute che croniche, così come le malattie infiammatorie o autoimmuni. Si può concludere che la SB e la CFS sono due condizioni diverse.

Clinica

La CFS è una grave malattia sistemica cronica caratterizzata da una profonda stanchezza, problemi di memoria o di concentrazione mentale, disturbi del sonno, dolori muscolari, mancanza di concentrazione e cefalea, che sono peggiorati da qualsiasi tipo di sforzo. È una patologia devastante e complessa che comporta una insopportabile fatica accompagnata da molteplici altri sintomi che non migliorano con il riposo e possono peggiorare dopo una qualsiasi attività fisica o uno sforzo mentale.
La CFS è frequentemente associata alla fibromialgia (oltre che alla sindrome da sensibilità chimica multipla).

Diagnosi

La diagnosi della CFS è molto difficile perché ad oggi non è stata rilevata neanche una modificazione dell’organismo su cui poter istituire un test diagnostico, strumentale o di laboratorio; non esistono esami di laboratorio in grado di scoprirla; inoltre molti dei sintomi sono comuni anche ad altre patologie, oppure sono effetti collaterali di svariate terapie.

Diagnosi Clinica

il paziente deve presentare da almeno 6 mesi una profonda fatica, con una riduzione significativa delle proprie funzionalità, un malessere che aumenta dopo qualunque sforzo (fisico, intellettivo o emozionale), sonno non ristoratore e almeno uno dei due seguenti disturbi: disfunzioni cognitive e/o intolleranza ortostatica. Per potere fare diagnosi di Sindrome da affaticamento cronico (CFS) sono necessari almeno due criteri maggiori e quattro minori:

Criteri maggiori:

  • stanchezza, che deve essere debilitante e persistere da almeno sei mesi, che non si risolve con il riposo a letto e risulta così grave da ridurre di oltre il 50% l’abituale attività fisica del soggetto;
  • esclusione di qualsiasi condizione morbosa che possa essere responsabile di una sintomatologia simile a quella della CFS, mediante una valutazione molto accurata basata sulla scrupolosa raccolta anamnestica, sull’esame clinico e appropriati test di laboratorio.

Criteri minori (sintomi e segni obiettivi):

Di questi sintomi devono esserne presenti perlomeno quattro contemporaneamente e persistere o ricorrere da almeno sei mesi

  • disturbi della memoria e della concentrazione tali da ridurre i precedenti livelli di attività occupazionale e personale;
  • faringite;
  • dolori delle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari;
  • dolori muscolari e delle articolazioni senza infiammazioni o rigonfiamento delle stesse;
  • cefalea di tipo diverso da quella presente eventualmente in passato;
  • sonno non ristoratore;
  • debolezza post-esercizio fisico, che perdura per almeno 24 ore.

 

Diagnosi di laboratorio

A tutt’oggi non esisteva alcun marcatore biologico o test di laboratorio utili per l’identificazione della sindrome o le patologie affini, per cui la diagnosi è solitamente sintomatica e differenziale. Ma di recente sembra che siano stati individuati alcuni possibili marcatori biologici: uno studio della Cornell University pubblicato sulla rivista scientifica Microbiome ha per la prima volta individuato dei marcatori biologici associati alla malattia nel microbioma intestinale oltre ad un aumento dei livelli di agenti infiammatori microbici nel sangue (I-FABP, intestinal fatty acid-binding protein), LPS (lipopolysaccharide), LPS-binding protein, soluble CD14 (sCD14) e proteina C reattiva.
Il sequenziamento del Dna presente nelle feci allo scopo di identificare le specie batteriche del microbioma e la sua composizione ha messo in evidenza rilevanti differenze tra la composizione microbica intestinale dei pazienti con CFS e quella dei soggetti sani; nella CFS si verifica una riduzione del numero totale delle specie batteriche e soprattutto una particolare riduzione di quantità e varietà del philum firmicutes ed altre specie anti-infiammatorie con notevole aumento dei microrganismi dotati di attività pro-infiammatoria.
Pertanto sarebbe possibile diagnosticare correttamente la CFS nell’83 per cento di pazienti esaminati, mediante l’analisi di campioni di feci e di sangue.
Va sottolineato che non esiste alcuna prova se il microbioma intestinale alterato rappresenti una causa o una conseguenza della malattia. Comunque il dismicrobismo intestinale potrebbe contribuire almeno in parte alla insorgenza della sindrome, o quanto meno alla sua sintomatologia, in quanto l’alterazione della flora intestinale, provocando danni dell’epitelio intestinale, ne altera la permeabilità favorendo una risposta infiammatoria forse immunologica.

CFS e sindromi simili

Anche se i sintomi della CFS (Chronic Fatigue Syndrome) della MCS (Multiple Chemical Sensitivity), della FM (Fibromialgia) sono estremamente variabili da un paziente all’altro, queste malattie condividono una serie di sintomi e segnali che possono essere spiegati come una conseguenza dello stress ossidativo causato dalla disregolazione del sistema ossido nitrico/perossinitrito (NO/ONOO) con aumento dell’ossido nitrico (NO) che potrebbe svolgere un ruolo importante nella patogenesi di queste patologie.

Terapia

Attualmente, non esiste alcuna cura specifica che guarisca dalla sindrome da stanchezza cronica. Esistono, però, dei rimedi e delle strategie terapeutiche finalizzate all’attenuazione dei sintomi.

Terapia farmacologica

sono di uso comune vari farmaci anti-sintomatici per alleviare i sintomi più invalidanti, come gli antidolorifici e gli antinfiammatori per i forti dolori muscolari e articolari e gli stimolanti contro la difficoltà di concentrazione e l’astenia; anche i farmaci antidepressivi possono essere utili per contrastare la depressione e l’isolamento sociale conseguenti alla CFS; possono essere di aiuto anche i miorilassanti, gli integratori, la fisioterapia, i cortisonici, il riposo e una moderata ginnastica. Infine anche la psicoterapia può sostenere nel superare le difficoltà psicologiche legate alla condizione fisica.

Norme dietetiche e comportamentali

Evitare bevande alcoliche e il caffè, non eccedere con gli zuccheri e i dolcificanti artificiali, evitare qualsiasi cibo o bevanda verso cui c’è intolleranza, fare piccoli pasti, ma più volte nell’arco della giornata, sforzarsi di rilassarsi durante la giornata evitando situazioni particolarmente stressanti, andare a letto sempre alla stessa ora.

La terapia non farmacologica

questa ha dato risultati più promettenti. Una terapia cognitivo-comportamentale è stata impiegata con discreto successo per aumentare l’attività dei pazienti e per insegnare loro strategie di adattamento efficaci. Un’altra terapia che ha dato risultati soddisfacenti anche se pur sempre palliativa, è una riabilitazione basata sull’esercizio aerobico graduato. L’efficacia di queste due terapie è prolungata nel tempo e migliora la qualità della vita nei pazienti, in attesa di terapie più mirate ed efficaci.

Riconoscimenti della patologia nel mondo

La CFS è tabellata dal 1969 con il codice WHO ICD 10 G93.3 = Postviral fatigue syndrome, Benign Myalgic Encephalomyelitis – Diseases of the nervous system – Other disorders of the nervous system – (World Health Organization International Classification of Diseases).
E’riconosciuta come entità clinica in USA, Australia, Nuova Zelanda, Gran Bretagna, Canada, Norvegia, Svezia, Belgio, Danimarca, Olanda e Spagna.
In Italia non è stata ancora ufficialmente dichiarata come patologia grave, cronica e invalidante, nonostante sia stata riconosciuta e classificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Malattia psichica od organica?

La CFS non è una malattia di origine psichica ma una malattia organica. I sintomi della CFS non rappresentano semplicemente delle manifestazioni atipiche di una depressione: il mal di gola, la dolorabilità dei linfonodi, i dolori articolari e il malessere dopo uno sforzo, presenti in questa sindrome, non sono affatto caratteristici di un disturbo psichiatrico. Inoltre la dimostrazione di svariate anomalie biologiche (immunologiche e microbiotiche) nella CFS è una prova contro il ridicolo concetto dell’origine psicologica della malattia.
Certo si osserva nella CFS una notevole incidenza di disturbi psichiatrici, ma in misura non superiore alle altre gravi patologie croniche. Dato il forte impatto che questa patologia ha sulla vita di una persona, questa è ovviamente più vulnerabile a disturbi psichiatrici derivanti dalla sua condizione.

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