Dermatomiosite (DM)

La Dermatomiosite (DM)

La DM è una malattia rara dei tessuti connettivi, ad eziopatogenesi ignota, di tipo immunoflogistico autoimmune, che colpisce sia la cute con manifestazioni di rash e sclerodermia che l’apparato muscolare provocando deficit muscolari.

Presenta una frequenza di circa 5-6 casi/milione di persone. Nei bambini e nei giovani si manifesta tra i 5 e i 15 anni, mentre negli adulti si sviluppa di solito verso i 40-50 anni. Presenta una maggiore frequenza nel sesso femminile con un rapporto femmine – maschi di 2:1.

Eziopatogenesi

La DM è considerata una patologia autoimmune anticorpo-mediata ad eziologia ignota, dovuta alla deposizione mediata dal complemento nell’endotelio vasale di immunocomplessi (autoanticorpi – componenti citoplasmatici e nucleari); questo provoca una angiopatia con progressiva diminuzione della perfusione sanguigna delle fibre muscolari cui segue atrofia muscolare perifascicolare dovuta al danno microvascolare, degenerazione del fascicolo muscolare e distruzione del tessuto muscolare.

A livello cutaneo l’infiammazione dei piccoli vasi sanguigni della cute provoca le caratteristiche manifestazioni vasculitiche del volto e delle palpebre fino a coinvolgere tutta la superficie corporea.

Nel 20-25 % dei pazienti si riscontrano autoanticorpi diretti contro antigeni nucleari (ANA) o citoplasmatici o contro ribonucleoproteine responsabili della sintesi delle proteine (anti-sintetasi), come l’anticorpo diretto contro l’istidil-tRNA-sintetasi detto anti-Jo-1 (circa l’80% di tutti gli anti-sintetasi), il cui nome deriva dalle iniziali del primo paziente in cui fu identificato l’autoanticorpo. Gli anti-sintetasi sono associati con una maggiore frequenza di HLA-DR3 e DRw52.

Altri autoanticorpi di frequente riscontro sono:

• Gli anti-Mi-2. Mi-2 è una proteina nucleare che sembra coinvolta nei processi di regolazione della replicazione, riparazione ed espressione genetica.
• L’antipolimiosite-Scl, presente nella DM associata a sclerodermia, anticorpo diretto contro l’antigene Scl, costituito da un complesso antigenico localizzato nel nucleolo.
• Gli anti-KL-6, presenti nelle interstiziopatie polmonari, diretti contro l’antigene KL-6 (Krebs von den Lungen 6) che è una glicoproteina espressa sulla membrana delle cellule epiteliali alveolari e bronchiolari.

Il ruolo delle infezioni come fattore causale della DM è ancora incerto. Un altro fattore eziologico recentemente segnalato sembrano essere i raggi ultravioletti.

Clinica

Le alterazioni cutanee consistono in un rash caratteristico a colorazione violacea, in particolare a livello del volto e delle palpebre, accompagnato da edema che spesso precede la debolezza muscolare, una eruzione eritematosa, oltre che al viso, anche alla parte superiore del tronco, e papule e placche eritematose presenti sulle nocche (papule di Gottron), che più tardi determinano la desquamazione della cute. L’eruzione eritematosa può anche coinvolgere tutta la superficie corporea ed è fotosensibile, perciò può peggiorare con l’esposizione al sole. In alcuni pazienti il rash è pruriginoso, specialmente a livello di cuoio capelluto, torace e dorso. L’epidermide si presenta irregolare, ispessita, distrofica e le facce palmari e laterali delle dita possono diventare ruvide e ipercheratosiche (mani da meccanico); à frequente il riscontro di teleangectasie alla base delle unghie.

Le manifestazioni muscolari, che si verificano solamente nei muscoli striati, sono caratterizzate inizialmente da una dolenzia diffusa e, in seguito, da una impotenza funzionale graduale e simmetrica e progressivamente ingravescente. Possono essere presenti contratture articolari, disfagia per il coinvolgimento della muscolatura striata di faringe ed esofago. Nell’apparato cardiaco si possono verificare tachiaritmie, miocarditi e scompenso congestizio. I sintomi polmonari sono dovuti alla iniziale mancanza di forza dei muscoli toracici o ad interstiziopatia polmonare, che è comune nei pazienti con autoanticorpi diretti contro la tRNA. Le calcificazioni sottocutanee possono spuntare dalla cute e provocare ulcerazioni, infezioni e dolore.

I sintomi generali sono rappresentati da febbre, malessere, perdita di peso, artralgie, e fenomeno di Raynaud quando la DM è associata con un’altra patologia del tessuto connettivo.

Se è presente solo l’interessamento cutaneo si parla di DM amiopatica (ADM); le manifestazioni cutanee tipiche di questa forma sono le papule di Gottron, il segno di Gottron (un caratteristico rash periorbitale), le teleangectasie periungueali con distrofia cutanea e il “segno dello scialle” che compare nelle zone di cute esposte alla luce oltre a bolle subepidermiche e ulcere superficiali.

Nelle fasi avanzate della malattia la DM può interessare anche gli organi interni come polmoni, cuore ed esofago con gravi esiti consistenti in difficoltà di deglutizione e respiratoria fino all’insufficienza cardiaca. Quando la patologia interessa anche altri apparati si parla di polimiosite.

La DM solitamente si presenta da sola, ma può sovrapporsi alla sclerodermia e alla connettivite mista; nei pazienti con DM è presente un aumentato rischio di insorgenza di una neoplasia maligna, in particolare ovarica, polmonare, pancreatica, gastrica.

Diagnosi

La diagnosi si basa sui sintomi tipici come debolezza dei muscoli prossimali ed eruzioni cutanee caratteristiche e sulla presenza di autoanticorpi anti-Mi-2, antipolimiosite-Scl, anti-KL-6, anti-Jo-1.

Il sospetto clinico di DM è confermato da:

• Dosaggio sierico degli enzimi muscolari: si verifica un notevole aumento del tasso di enzimi muscolari (enzimi e sostanze derivate dal muscolo CPK, miosina). L’enzima più sensibile è il CK, che nella fase di attività della malattia può aumentare fino a 50 volte la norma in circa l’80-90 % dei pazienti con malattia attiva e nei casi più gravi può arrivare fino a 100 volte il valore normale.
• Elettromiogramma (EMG) con un quadro tipico di miosite e reperti tipici di danno muscolare: si riscontrano un’attività elettrica di bassa durata e potenziali muscolari patologici di bassa ampiezza e aumento dell’attività spontanea con fibrillazioni.
• Biopsia muscolare rappresenta l’accertamento definitivo per la diagnosi di DM: si osserva una flogosi dell’endomisio e all’interno dei setti interfascicolari e attorno ai fascicoli muscolari, iperplasia dell’endotelio dei vasi intramuscolari, con trombi di fibrina e ostruzione capillare, processi di necrosi e degenerazione delle fibre muscolari.

La prognosi è infausta quando la DM arriva ad interessare anche la muscolatura del cuore e quella dell’apparato digerente.

Terapia

Gli obiettivi della terapia consistono nell’ aumentare la forza muscolare nello svolgimento delle attività quotidiane. I glucocorticoidi (prednisone ad alte dosi) per via sistemica rimangono la terapia di prima scelta per la dermatomiosite. Nella fase acuta viene somministrato il prednisone per via orale (40-60 mg/die). Le determinazioni sieriche del CK sono la migliore guida all’efficacia della terapia nelle fasi iniziali. Dopo un periodo di 3-4 settimane il prednisone va gradatamente scalato per ridurlo ulteriormente di 5 o 10 mg ogni 3-4 settimane fino al raggiungimento della minima dose in grado di controllare la malattia. Il ritorno alla norma di questi enzimi si può osservare nella maggior parte dei pazienti, ed è seguito da aumento della forza muscolare. Nell’adulto, la terapia di mantenimento con prednisone è talora necessaria per lunghi periodi di tempo. L’efficacia del prednisone si valuta in base ad un oggettivo incremento della forza muscolare e delle capacità di svolgere le attività del vivere quotidiano. Il prednisone è preferito agli altri analoghi, desametasone e triamcinolone, perché questi ultimi possono avere maggiori effetti collaterali di tipo miopatico.

Quando il paziente non risponde adeguatamente ai glucocorticoidi o ne diventa resistente, si deve passare al trattamento con farmaci immunosoppressivi. I più comunemente usati sono:

• L’Azatioprina, ben tollerata, con pochi effetti collaterali ed efficace nella terapia di lunga durata;
• Il Methotrexate agisce più rapidamente dell’azatioprina; un importante effetto collaterale è la polmonite da methotrexate, difficilmente distinguibile dalla polmonite interstiziale legata alla malattia;
• La ciclofosfamide ha limitato successo e notevole tossicità;
• Il clorambucile (2-6 mg/die) provoca risultati variabili;
• La Ciclosporina sembra avere una minore tossicità nella terapia a lungo termine rispetto agli altri farmaci immunosoppressivi.

L’irradiazione di tutto il tessuto linfoide è stata efficace in pochi pazienti, ma i suoi effetti collaterali a lungo termine ne limitano l’uso.

L’utilizzo di immunoglobuline per via parenterale rappresenta una efficace possibilità terapeutica nei pazienti con DM resistenti alle terapie convenzionali; le immunoglobuline sembrano arrestare il meccanismo immunologico della malattia e ristabilire la normale istologia.

L’attività fisica deve essere ridotta fino a quando l’infiammazione non sia stata eliminata. All’esordio della malattia dovrebbero essere eseguiti precocemente esercizi di mobilizzazione passiva per prevenire contratture articolari debilitanti, soprattutto nel bambino. In fase di remissione della malattia gli esercizi di mobilizzazione attiva possono facilitare il ritorno alla normalità della forza muscolare.

Va tenuta presente la possibilità della comparsa di una neoplasia, o di patologie a carico degli apparati respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale per l’eventuale azione sistemica della malattia su detti apparati.

Sono stati recentemente studiati, con risultati controversi, tentativi terapeutici con agenti che bloccano la traduzione del segnale nei linfociti T (FK506, ripamicina) o anticorpi monoclonali contro le molecole costimolatorie (CD28/CTLA-4); o agenti diretti contro le citochine (anticorpi monoclonali contro il TNF, infliximab, e l’interferone).

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