La Rino-Congiuntivite Allergica (RCA)
La Rino-Congiuntivite, è una malattia infiammatoria delle mucose del naso dovuta ad una reazione immunologica indotta da allergeni, solitamente inalatori, verso i quali il paziente atopico è specificamente sensibilizzato; è caratterizzata da: prurito, ostruzione nasale, abbondante secrezione acquosa (rinorrea) e crisi di starnutazione; si associa nella quasi totalità dei pazienti a congiuntivite, con infiammazione della congiuntiva, intenso prurito, di solito accompagnata da lacrimazione; nella metà dei casi precede di qualche anno l’asma bronchiale allergico. La rinite interessa circa il 20-25% della popolazione e può manifestarsi nel 30% circa dei soggetti con dermatite atopica e nel 50-60 % dei pazienti con asma. Nel 95% dei soggetti con rinite allergica si associa la Congiuntivite, frequente soprattutto nei soggetti con polisensibilizzazione; questa patologia interessa circa il 10%-20% della popolazione pediatrica.
La Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi è quella comune a tutte le forme di malattia allergica (vedi Asma allergico), che si verifica nei soggetti atopici, geneticamente predisposti alla malattia; essa è basata su una immunoflogosi cronicizzante scatenata da una reazione IgE-mediata causata dalla combinazione dell’allergene con le IgE specifiche legate alla mast-cellula.
Si distinguono due forme principali: la Rinite Stagionale (detta anche pollinosi o febbre da fieno), dovuta a sensibilizzazione ai pollini, e la Rinite Perenne, provocata da inalanti presenti tutto l’anno, come acari, forfore animali, alimenti.
I fattori di rischio più importanti che contribuiscono a favorire l’insorgenza della RCA sono il fumo passivo, l’inquinamento ambientale, la presenza di tassi elevati di polveri sottili, carenze alimentari. Inoltre molti fattori, favorenti la proliferazione di acari della polvere e un aumento di agenti inquinanti, sono dovuti all’utilizzo di molteplici accorgimenti per migliorare le condizioni abitative (infissi sigillanti, condizionatori, moquette, tappeti, tendaggi e carte alle pareti), che finiscono per provocare un aumento dell’umidità negli ambienti chiusi e una riduzione della necessaria ventilazione.
Le funzioni principali del naso, favorite dalla sua ampia superficie mucosa, sono la filtrazione, umidificazione e regolazione della temperatura dell’aria inspirata oltre ad una buona attività di difesa immunologica.
Le cavità nasali hanno una dimensione di circa 10-12 cm. dalla punta del naso alla parete faringea, e si restringono a fessure di 2-4 mm. dalle sporgenze dei turbinati superiore, medio ed inferiore; il rivestimento epiteliale è formato da epitelio squamoso nella parte anteriore o vestibolo nasale ed epitelio cilindrico (cellule ciliate, cellule caliciformi e cellule basali) dal vestibolo alla parete faringea. La innervazione è costituita da terminazioni sensoriali del trigemino e dal parasimpatico; la vascolarizzazione è rappresentata prevalentemente da anastomosi artero-venose sottomucose.
Il naso esplica varie importanti funzioni:
- Funzioni respiratorie: Il naso è la prima via respiratoria e da esso dipende il corretto funzionamento di tutto il sistema respiratorio. Le fosse nasali regolano le resistenze al passaggio del flusso aereo e si comportano come farebbe un “climatizzatore” operando un vero e proprio trattamento dell’aria:
- funzione olfattiva: Nella porzione superiore delle fosse nasali sono ubicate cellule neurosensoriali destinate alla percezione degli odori (area olfattoria); l’olfatto o odorato è uno dei sensi specifici e rende possibile, tramite i chemocettori, la percezione della concentrazione, della qualità e dell’identità di molecole volatili e di gas presenti nell’aria (odoranti). L’olfatto è connesso in maniera funzionale con il gusto e con il sistema chemiosensoriale generale o trigeminale. I tre sensi dell’olfatto, gusto e chemiosensoriale generale formano il sistema chemiosensorio.
- risonanza vocale: Il naso e i seni paranasali fungono da cavità di risonanza per tutta la gamma della voce parlata e cantata soprattutto per alcune consonanti dotate di particolare sonorità nasale (n, m, gn).
- funzioni di riscaldamento e umidificazione, tanto che la sua struttura è stata paragonata ad un condizionatore d’aria. Lo stretto contatto tra aria inalata e mucose nasali (favorito dalla turbolenza e curvatura della corrente aerea determinate dai turbinati) favorisce il riscaldamento dell’aria; questo si verifica per un abbondante flusso di sangue arterioso nelle anastomosi artero-venose sottomucose; l’aria inspirata a temperatura ambiente raggiunge il faringe con una temperatura di ca. 30° C.; inoltre l’afflusso di sangue ad ogni narice condiziona la dimensione dei turbinati e influenza la resistenza al flusso aereo.
- funzione di filtrazione, sempre legata alle sue tre strutture (strato mucoso, ciglia, vibrisse) che intrappolano le particelle corpuscolate presenti nell’aria e sono in grado di trattenere le particelle di diametro uguale o superiore ai 10 µM, mentre solo quelle inferiori riescono a raggiungere le vie aeree inferiori; poiché la maggior parte dei pollini presenta dimensioni medie superiori ai 10 micron (comprese tra i 10 e i 200 micron) in teoria non dovrebbero penetrare nelle vie aeree inferiori; tuttavia quando un polline, con il suo contenuto ricco di proteine e glicoproteine allergizzanti, raggiunge la mucosa, a causa dell’ambiente umido e dell’azione di enzimi lisolitici, inizia a liberare il proprio contenuto allergenico che fuoriesce dall’involucro tramite le aperture del granulo pollinico (solchi o pori).
Le caratteristiche delle particelle filtrate determinano diversi effetti sulla mucosa nasale: fumo di sigaretta o aria fredda sono agenti irritanti che possono causare riniti temporanee, mentre gli allergeni, in un soggetto atopico, provocano la cascata di eventi che conduce alla reazione immunoflogistica IgE-mediata.
- Funzioni immunologiche: La mucosa nasale può assorbire una grande varietà di antigeni e montare una risposta immunologica sia umorale (IgA secretorie) sia cellulare; infatti è un organo dotato di tessuto linfoide proprio, ma anche di linfociti di “ritorno” dagli organi sistemici. Nella lamina basale della mucosa nasale sono presenti elementi cellulari immunologici come mast-cellule, basofili, eosinofili, macrofagi, oltre ai linfociti e plasmacellule.
Sia la mucosa nasale che la mucosa congiuntivale costituiscono una barriera del nostro organismo verso l’esterno, e pertanto risultano entrambe esposte ad agenti nocivi; la marcata sensibilità dell’occhio è dovuta alla presenza di mast-cellule a livello palpebrale.
La rinite può quindi essere considerata come il risultato di un meccanismo di difesa locale delle vie nasali finalizzato ad evitare l’ingresso nel polmone di agenti irritanti e/o allergeni.
La Clinica
Le forme stagionali si manifestano con crisi di starnutazione, abbondante secrezione nasale, lacrimazione e prurito; i sintomi predominanti sono costituiti da: crisi di violente e irrefrenabili starnutazioni, rinorrea acquosa, prurito del naso e degli occhi, intensa lacrimazione, fotofobia e congestione/ostruzione nasale; meno frequenti sono prurito o vellichio al palato, gola e orecchi.
nelle forme perenni questi sintomi sono più sfumati e prevale soprattutto l’ostruzione nasale. Questi possono essere più o meno gravi e possono associarsi ad una qualità della vita fortemente compromessa. Il soggetto con naso chiuso, infatti, può avere disturbi del sonno e quindi può accusare sonnolenza, difficoltà di concentrazione e di apprendimento durante il giorno. La sintomatologia può essere complicata da una sovrapposizione di sintomi come febbre, mal di gola, anosmia, secrezione nasale purulenta.
I sintomi oculari sono quelli che più influiscono negativamente sulla qualità di vita dei soggetti con rino-congiuntivite. Nelle forme più avanzate possono essere presenti tosse, alitosi, faringodinia, russamento, respirazione orale per la difficoltà di effettuarla attraverso il naso. I sintomi generali sono astenia, malessere, pallore, rinolalia con disturbi della fonazione, diminuzione dell’udito, riduzione dell’olfatto, alterazioni scheletriche del massiccio facciale, disturbi del sonno con apnee, complicazioni infettive locali e generali.
Nella rinite che perdura da molto tempo sono presenti: una “facies” caratteristica, con tipico aspetto “adenoideo a bocca aperta”, dovuta alla cronica ostruzione nasale e un atteggiamento peculiare detto “saluto nasale”, per il frequente sfregamento del naso verso l’alto, con formazione di una “piega nasale” trasversale a livello del terzo inferiore del naso. Altri sintomi spesso associati alla rinite e alle sue complicanze sono rappresentati da: tosse, alitosi, faringodinia, russamento, respirazione orale, difficoltà a respirare (dispnea), senso di oppressione al torace, disturbi del sonno, problemi di apprendimento che complessivamente influiscono negativamente sulla qualità di vita.
La Diagnosi
Una accurata anamnesi familiare e personale può già orientare, prima ancora dell’esecuzione di esami diagnostici, verso i probabili allergeni responsabili sulla base della frequenza, ricorrenza ed eventuale stagionalità della sintomatologia presentata dal paziente. I dati anamnestici di maggiore rilevanza sono rappresentati dalla familiarità, dall’anamnesi personale, dall’età di insorgenza della sintomatologia, dalle caratteristiche e dalla gravità della sintomatologia stessa con particolare riferimento alle sue variazioni giornaliere e stagionali e in relazione a particolari situazioni climatiche e dell’ambiente domestico e scolastico.
Questa è relativamente facile per la rinite allergica a carattere stagionale (pollinosi) ma è più complessa per le forme a carattere perenne. Fattori di probabilità sono: sintomi nasali insorgenti improvvisamente in rapporto con mutazioni climatiche (giornate soleggiate, calde e moderatamente ventose) o con diretta esposizione a fattori scatenanti (polvere ambientale, fumo, vapori, forte ventosità).
La diagnosi si avvale dei test cutanei (Prick-test) e della ricerca delle IgE specifiche (RAST e Immuno-Cap) onde individuare l’allergene responsabile.
La rinite allergica non diagnosticata o non curata correttamente ed adeguatamente può incidere negativamente sulle performance scolastiche ed in generale sulla qualità della vita dei bambini; avere importanti ripercussioni di carattere socio-economico in termini di spese mediche, assenze scolastiche e giorni di lavoro persi dai genitori; comportare l’aumentato rischio di complicanze a carico dei seni paranasali e dell’orecchio medio, nonché l’inevitabile coinvolgimento delle strutture anatomiche delle basse vie aeree.
Le Terapie oggi in uso
- Terapia Sintomatica:
- Antistaminici da prescrivere all’inizio dei sintomi e continuare secondo bisogno.
- Stabilizzanti di membrana (Cromoni); sono farmaci ad azione preventiva da prescrivere 7-10 giorni prima dell’esordio della sintomatologia.
- Corticosteroidi per via topica (spray nasali), oppure per via sistemica (orale), a seconda della gravità dei sintomi.
Questi farmaci hanno un’efficacia quasi immediata, ma sono gravati da alcuni effetti collaterali; gli antistaminici possono causare sonnolenza; i corticosteroidi nasali epistassi e ipotrofia della mucosa. Inoltre, essi non sono in grado di modificare la storia naturale della malattia allergica che, nel tempo, tende a peggiorare, a cronicizzarsi e ad accompagnarsi ad asma bronchiale.
- Terapia di fondo:
Qualora non sia possibile eliminare dall’ambiente l’’allergene responsabile,o ridurre di molto il contatto, si rende necessario prescrivere una immunoterapia specifica con estratti allergenici (ITS o terapia iposensibilizzante specifica), fatte salve determinate considerazioni:dimostrazione della natura IgE-mediata della malattia; esatta identificazione dell’allergene; correlazione inequivocabile tra allergene sensibilizzante e sintomatologia clinica; corretta indicazione; consenso e compliance del paziente; e “last but not least”, esecuzione “professionale” e monitoraggio intelligente della ITS.L’ITS è l’unica terapia in grado di agire all’origine della malattia allergica, modulando gradualmente la risposta del sistema immunitario che, nei soggetti allergici, reagisce in modo errato nei confronti di sostanze (allergeni), quali pollini, acari della polvere, muffe, epiteli di animali, presenti abitualmente nell’ambiente e innocue per i soggetti sani. È dimostrato da numerosi studi clinici che l’immunoterapia specifica permette di ridurre il consumo di farmaci e il rischio di evoluzione in asma, migliorando in modo significativo la qualità di vita dei pazienti.
