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Morbo di Crohn

CHE COS’È IL MORBO DI CROHN?

Il morbo di Crohn, che prende il nome dal gastroenterologo statunitense Burrill Bernard Crohn che per primo lo descrisse, è noto anche come enterite segmentaria o ileite regionale.

 

È una malattia infiammatoria cronica immunomediata, ovvero una malattia in cui risulta colpito prevalentemente (ma non esclusivamente) l’ileo, cioè l’ultimo tratto dell’intestino tenue, costretto suo malgrado a subire l’aggressione infiammatoria del principale artefice del quadro patologico: il sistema immunitario. 

 

Come detto, la patologia, più frequentemente a carico dell’ileo, può in realtà colpire qualsiasi tratto del canale intestinale con una distribuzione di tipo segmentario, provocando una varietà di sintomi come dolori addominali, diarrea, vomito e perdita di peso, ma anche eruzioni cutanee, astenia e malessere generale, febbricola, infiammazione delle articolazioni con artralgie, infiammazioni congiuntivali.

 

Il Morbo di Crohn può manifestarsi a qualsiasi età, per quanto risulti più incidente negli adolescenti fino ai vent’anni d’età, con un ulteriore picco d’incidenza tra i cinquanta e i settant’anni.

 

Nel rapporto maschi/femmine, queste ultime risultano leggermente più colpite.

 

 

 

 

L’ORIGINE E LE CAUSE DEL MORBO DI CROHN

Nel Morbo di Crohn è operante una predisposizione genetica.

I parenti di primo grado di un soggetto affetto dalla malattia hanno un rischio di ammalarsi superiore del 10%; questo rischio sale al 36% per i figli di genitori entrambi affetti da Morbo di Crohn; le persone che hanno un fratello o sorella con tale patologia, hanno 30 volte più probabilità di svilupparla rispetto alla popolazione generale.

 

È stato sufficientemente chiarito il contesto genetico del Morbo di Crohn: il ruolo dei fattori genetici è suggerito dalla maggiore frequenza della malattia in alcune popolazioni e in individui con aplotipo HLA A2, DR4 e DR1-DQ5. È stata anche riscontrata una forte associazione del Morbo di Crohn con la mutazione del gene CARD15 presente sul cromosoma 16 (noto anche come NOD2).

 

La malattia può acutizzarsi con un’alimentazione iperproteica magari associata ad un eccessivo introito alimentare di fibre, margarina, carboidrati raffinati, grassi animali e proteine del latte. Anche infezioni dovute ad agenti patogeni come Mycobacterium Paratuberculosis, Paramyxovirus, Helicobacter spp. o l’abitudine al fumo sono considerati fattori determinanti un aumento del rischio di riacutizzazione della malattia.

 

Lo stress non provoca la malattia infiammatoria intestinale, ma può peggiorarne i sintomi e causarne le riacutizzazioni.

La patologia risulta, dunque, da una combinazione di fattori genetici, ambientali e soprattutto immunologici.

 

È possibile che si verifichi un’abnorme reazione del sistema immunitario intestinale verso antigeni normalmente presenti nell’intestino. Tale squilibrio può instaurarsi per un’alterata interazione tra un substrato genetico predisponente ad una disfunzione del sistema immunitario innato, e fattori ambientali. In particolare, si ipotizza che molecole provenienti dalla dieta e/o componenti della flora batterica possano determinare un alterato funzionamento (iperattivazione) del sistema immunitario intestinale che porterebbe ad un danneggiamento del tratto digerente coinvolto dal processo infiammatorio (immunoflogosi) che è poi la causa di tutti i sintomi, anche di quelli extra-intestinali, associati al Morbo di Crohn.

 

Dunque, l’iperattivazione a livello della mucosa intestinale della locale immunità cellulo-mediata svolgerebbe un ruolo preminente nello sviluppo delle lesioni isto-patologiche tipiche del Morbo di Crohn, con presenza di linfociti T-CD4 di tipo Th1 che portano alla sintesi di IF-ɣ (interferon-gamma) in associazione ad un denso infiltrato di macrofagi che producono citochine pro-infiammatorie come il TNF-α (Tumor Necrosis Factor-Alfa).

 

 

I SINTOMI DEL MORBO DI CROHN

La fase iniziale della malattia può essere molto aspecifica, presentandosi magari soltanto con uno stato febbrile. A seguire può comparire, per lo più al termine dei pasti, dolore addominale soprattutto localizzato nel quadrante inferiore destro dell’addome, che è la zona più frequentemente colpita, o nell’area intorno all’ombelico. Si tratta, generalmente, di un dolore sordo, continuo, che si accentua alla palpazione con la quale molto spesso si percepisce la presenza di piccole masse “a salsicciotto”, irregolari e dolenti. La sintomatologia dolorosa è accompagnata anche da diarrea (3-4 scariche al giorno), con emissione di feci semiliquide o acquose, senza perdite ematiche apparenti ma spesso con sanguinamento occulto. Quando il processo infiammatorio interessa larghi tratti dell’intestino si verifica un deficit di sali biliari con conseguente mancato riassorbimento dei grassi alimentari e quindi comparsa di steatorrea (abbondanza, nelle feci, di sostanze grasse indigerite).

 

Generalmente l’infiammazione è concentrata nell’ileo ma può coinvolgere anche il colon e, con minore frequenza, il retto, il duodeno e perfino lo stomaco.

 

Possono anche essere presenti dolori alle articolazioni, diminuzione dell’appetito e dimagrimento. Altri segni precoci della malattia possono essere rappresentati dalla presenza di fistole anali ed ascessi.

 

In base alla sua evoluzione clinica, il Morbo di Crohn può essere classificato in tre tipologie diverse:

  • forma stenosante che provoca un restringimento dei visceri fino ad una occlusione intestinale;
  • forma penetrante, in cui il danno necrotizzante tende a propagarsi ai tessuti vicini, portando alla formazione di fistole tra l’intestino e altre strutture come vescica, vagina, cute o altri organi;
  • forma infiammatoria che provoca l’infiammazione senza stenosi o fistole.

 

 

LA DIAGNOSI DEL MORBO DI CROHN

Il Morbo di Crohn è di difficile diagnosi in ragione della somiglianza dei sintomi che lo caratterizzano con quelli di altre patologie. È pertanto necessario, nel dubbio diagnostico di enterite segmentaria, effettuare un accurato esame clinico e, in presenza dei sintomi enterici caratterizzanti ovvero solo di fistole o ascessi perianali o eritema nodoso, febbre, dolori articolari, anemia, ritardo di crescita nei bambini e negli adolescenti, è doveroso sospettare la presenza di Morbo di Crohn.

 

Tra gli esami di laboratorio, i più specifici per fare diagnosi di malattia sono: emocromo, VES, PCR, albuminemia, fosfatasi alcalina, ɤ-GT, dosaggio sierico degli anticorpi anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA di classe IgA, IgG) e degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (anti-PR-3 / anti-MPOs), ricerca di sangue occulto nelle feci, coprocoltura.

 

In più, come marker di infiammazione intestinale, può essere effettuato il dosaggio della calprotectina fecale, una proteina presente nei neutrofili, all’interno dei loro granuli citoplasmatici del cui contenuto è quota pari a circa il 60%, e in minore quantità anche nei monociti e nei macrofagi attivati. Il dosaggio della calprotectina nelle feci offre notevoli vantaggi nella valutazione del grado di infiammazione intestinale, ma è anche di grande utilità nel follow up della malattia e nel monitoraggio della terapia.

 

Infine, esistono esami di tipo strumentale, come il clisma opaco a doppio contrasto, l’esame radiografico addominale, la entero-TAC, la entero-RMN, la scintigrafia, l’ecografia e la colonscopia oltre che l’enteroscopia con videocapsula, quest’ultima utile ad indagare eventuali lesioni dell’intestino tenue non altrimenti esplorabile. Tali indagini risultano essere dirimenti ai fini di una diagnosi differenziale con la colite ulcerosa o con la colite acuta infettiva e così dare conferma definitiva della diagnosi di Morbo di Crohn.

 

La colonscopia, in particolare, permette di osservare visivamente le sedi di infiammazione e l’eventuale presenza di ulcere superficiali o profonde, con la possibilità di effettuare biopsie che possono evidenziare gli aspetti tipici dell’infiammazione cronica, come l’infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie, l’appiattimento delle cellule epiteliali della superficie mucosa con assottigliamento di quest’ultima, la distorsione delle cripte e la presenza di eventuali granulomi non caseosi tipici della malattia.

 

Quando il Morbo di Crohn riguarda il piccolo intestino, la differenziazione deve essere fatta con altre patologie infiammatorie, infettive e tumorali anatomicamente localizzate a livello del quadrante inferiore destro dell’addome e che possono essere: una gravidanza ectopica, un tumore ovarico, cisti ovariche e patologie infiammatorie della pelvi. Ma anche l’enterite attinica, la tubercolosi ileocecale, il linfosarcoma, il cancro del ceco e la vasculite sistemica possono mimare i reperti radiografici riscontrabile nel Morbo di Crohn.

 

 

LA TERAPIA DEL MORBO DI CROHN

Le varie terapie esistenti sono prevalentemente utili a controllare i sintomi, prevenire eventuali complicanze, impedire il ritardo di crescita nei bambini e negli adolescenti, portare la patologia ad uno stato di latenza sintomatologica e mantenerla in remissione il più a lungo possibile.

 

I principali protocolli di cura sono rappresentati dalla terapia farmacologica, da quella dietetica e dal trattamento chirurgico.

 

La terapia farmacologica prevede l’impiego di aminosalicilati (sulfasalazina, mesalazina, acido 5-aminosalicilico), cortisonici (prednisone, budesonide), antibiotici (metronidazolo ciprofloxacina), immunosoppressori (azatioprina, ciclosporina, metotrexate) indicati, questi ultimi, nei soggetti che non rispondono alle terapie sopra riportate. È anche previsto l’impiego di farmaci biologici costituiti da anticorpi monoclonali sintetici in grado di inibire il Fattore di Necrosi Tumorale (citochina α-TNF), mediatore dell’infiammazione e, come tale, coinvolto nei meccanismi scatenanti il processo infiammatorio del Morbo di Crohn.

 

La terapia dietetica, ovviamente, non è una cura ma un metodo di prevenzione o riduzione dell’acuzie, utile a combattere il malassorbimento intestinale e a contribuire al riequilibrio di un microbiota intestinale sbilanciato.

 

In fase di latenza è opportuno adottare alcune regole basilari finalizzate a mantenere stabile la remissione clinica della patologia. Utili, in tal senso, possono risultare:

  • pasti piccoli e frequenti con basso contenuto di fibre;
  • esclusione di latte e prodotti derivati;
  • aumentata assunzione di glutammina e omega-3;
  • adeguato apporto compensativo di zinco, ferro, potassio e calcio, ma anche di integratori polivitaminici.

 

Buoni sono anche i riscontri offerti da terapie probiotiche ‘di precisione’, opportunamente calibrate e dunque organizzate attraverso la somministrazione di ceppi probiotici selezionati grazie ad analisi DNAmetabarcoding su matrice fecale, a sua volta indispensabile per conoscere la ‘firma microbica’ di ogni singolo individuo.

 

La chirurgia è indicata quando falliscono gli altri trattamenti. Almeno la metà dei soggetti con Morbo di Crohn necessita di interventi chirurgici entro un arco temporale che va dai dieci ai quindici anni dal momento della diagnosi, per quanto alte rimangano le probabilità di recidiva dopo il trattamento chirurgico (70% circa a un anno dall’intervento). Inoltre, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico in caso di complicazioni come l’ostruzione intestinale, le emorragie, le perforazioni, le fistole.

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