CHE COS’È L’EPATITE AUTOIMMUNE?
L’ Epatite Autoimmune (EA) è una malattia determinata da un anomalo funzionamento del sistema immunitario che, per cause sconosciute, induce, a carico del fegato, una immunoflogosi cronica, ovverossia uno stato infiammatorio “immuno-mediato” di lungo corso. In passato è stata confusa con diverse altre forme di epatite ma nel 1975, grazie al lavoro dell’immunologo australiano Ian Reay Mackay, è stata riconosciuta definitivamente come forma a sé stante.
Ha una prevalenza di circa 20 casi ogni 100.000 abitanti e ad essere maggiormente colpite sono le femmine (71%). Si associa con frequenza variabile ad altre immunopatie come la rettocolite ulcerosa, l’artrite reumatoide, il diabete mellito di tipo 1, la sindrome di Sjögren, le tiroiditi autoimmuni.
Si conoscono due forme di Epatite Autoimmune che si differenziano per la specie di anticorpi presenti. La EA di tipo 1 è quella più comune nella quale sono riscontrabili anticorpi antinucleo (ANA) e/o anticorpi antimuscolo liscio (ASMA). Può presentarsi a qualsiasi età e, nel 50 % dei pazienti, si associa ad altre malattie autoimmuni.
La EA di tipo 2 si presenta più frequentemente nelle giovani donne. Suo elemento distintivo è il riscontro di anticorpi anti-microsomi epatici e renali detti anti-LKM1 (Liver Kidney Microsomes). Gli anti-LKM sono autoanticorpi diretti contro i microsomi (organuli contenuti all’interno delle cellule umane) del rene e del fegato. E, in effetti, la sigla indica proprio l’affinità di questi autoanticorpi per le strutture microsomiali tanto del rene (Kidney) quanto del fegato (Liver). Essi rappresentano una famiglia di autoanticorpi piuttosto eterogenea e, in base all’antigene bersaglio, vengono classificati nei tre tipi anti-LKM 1, 2 e 3. Sono autoanticorpi che si riscontrano anche in pazienti con cirrosi biliare primitiva, altra malattia cronica del fegato su base immunitaria.
L’ORIGINE E LE CAUSE DELL’EPATITE AUTOIMMUNE
Le infezioni virali o l’assunzione di particolari farmaci possono agire, mediante il cosiddetto mimetismo molecolare, da fattori scatenanti l’insorgenza dell’EA soprattutto in individui geneticamente predisposti. La suscettibilità genetica sarebbe legata alla presenza del gene DRB1*0301, associato alle forme gravi, e del gene DRB1*0401, associato alle forme più lievi.
Quando un agente infettivo presenta antigeni simili alle proteine contenute nelle cellule del fegato (epatociti), il sistema immunitario reagisce con anticorpi che, diretti inizialmente contro gli antigeni dell’agente infettivo, si rivolgono in seguito tanto contro l’agente infettivo quanto contro gli epatociti, per poi indirizzare la risposta anticorpale in prevalenza verso le strutture dell’epatocita (mimetismo molecolare).
Le proteine presenti nella membrana degli epatociti, alterate dall’infezione virale o dall’impiego di determinati farmaci, essendo recepite come estranee (“non-self”), stimolano alcune importanti cellule “immuno-competenti” chiamate APC (Cellule Presentanti l’Antigene). Queste ultime richiamano, attivandoli, tanto linfociti T-citotossici che innescano “in loco” una reazione immunitaria mediata da micidiali citochine infiammatorie (IL-2, INF-γ e TNF-α), quanto linfociti B che, a loro volta, si impegneranno a produrre autoanticorpi. Tutto questo processo porterà come esito finale alla morte per apoptosi delle cellule epatiche e alla formazione di fibrociti che modificano la struttura interna del fegato, rendendolo duro, fibrotico, non funzionante e, così, conducendo al risultato finale irreversibile della cirrosi epatica.
I SINTOMI DELL’EPATITE AUTOIMMUNE
I sintomi dell’Epatite Autoimmune sono numerosi.
Preponderanti sono astenia e stanchezza, ma tipici sono anche il prurito, i dolori addominali, la comparsa di angiomi stellati (dilatazione di “capillari superficiali” della cute del volto che assumono un aspetto simile ad una stella) e poi ancora urine scure, feci chiare o grigiastre e, nelle donne, perdita delle mestruazioni (amenorrea).
Il quadro clinico è, tipicamente, quello di un’epatite acuta associata a febbre, cefalea, nausea e inappetenza, ittero con progressivo ingrandimento delle dimensioni del fegato (epatomegalia). Possono coesistere segni e sintomi delle eventuali malattie associate.
LA DIAGNOSI DELL’EPATITE AUTOIMMUNE
La diagnosi di EA viene fatta sulla base dei sintomi, degli esami ematologici e della biopsia epatica.
Poiché il fegato è un organo molto complesso che è coinvolto tanto in funzioni di difesa, quanto in funzioni secretorie e metaboliche, è necessario impiegare più esami di screening che permettano di rilevare le sue anomalie, differenziare le patologie sospettate clinicamente e definire la gravità della malattia epatica.
Il dosaggio degli enzimi epatici è utile per la valutazione del grado di danno che si è venuto ad instaurare a carico del fegato. Infatti, si osserva di solito un aumento della concentrazione nel sangue degli enzimi “transaminasi” (ALT, AST), dell’alfa-feto proteina, della bilirubina e un aumento del tempo di protrombina; l’elettroforesi proteica potrebbe rilevare diminuzione dell’albumina e presenza di gammaglobuline superiori al 30%.
Per confermare la diagnosi è necessaria la ricerca di autoanticorpi come gli ANA (anticorpi antinucleo), gli SMA (Smooth Muscle Autoantibodies – anticorpi anti-muscolo liscio) e gli LKM1 (anticorpi anti-microsomiali fegato-rene).
Indagini utili nelle fasi avanzate della malattia sono l’albuminemia e gli esami per la valutazione del settore della coagulazione, in particolare piastrinemia e protrombinemia.
In casi dubbi, la certezza diagnostica può essere ottenuta mediante biopsia epatica che rivela lesioni attorno allo spazio portale con infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare, presenza di fibrosi e necrosi in zona periportale con presenza di cellule balloniformi (degenerazione degli epatociti che si rigonfiano e si ingrossano fino a rompersi per perdita dell’impermeabilità); e ancora aree di epatociti normali in forma di “rosette” e proliferazione di tessuto connettivo fibroso.
LA TERAPIA DELL’EPATITE AUTOIMMUNE
Il trattamento si basa sulla somministrazione di farmaco corticosteroide (solitamente prednisolone) da solo o in associazione con farmaci antireumatici, e di immunosoppressori quali azatioprina o micofenolato mofetile. Questi farmaci possono modificare il decorso della malattia e, di solito, è necessario una loro somministrazione protratta per evitare le recidive.
L’EA di tipo 2 è generalmente più grave e risponde meno bene alla terapia corticosteroidea e immunosoppressiva, rispetto all’EA di tipo 1.
Se la cura farmacologica dovesse fallire e la flogosi epatica esita in una grave cirrosi, diviene d’obbligo il trapianto di fegato.
Va comunque precisato che anche se l’EA è trattata con le più opportune ed adeguate modalità, le probabilità di una sua guarigione completa sono piuttosto scarse.
