Cos’è l’orticaria e quali sono le possibili cause?

Il 38° numero di Risposta ImmunITALIA, la rubrica settimanale in cui il prof. Minelli risponde alle domande dei pazienti, è dedicato all’orticaria, con focus sulle cause, le prospettive diagnostiche e i protocolli di terapia.

Dottore, sempre di più si sente parlare di orticaria. Sembra che in questi ultimi tempi siano in tanti a soffrirne, con manifestazioni che possono variare da sfumate e transitorie ad intense e prolungate. Ma, in parole semplici, cos’è l’orticaria?

L’orticaria è una malattia caratterizzata dalla comparsa più o meno improvvisa di un’eruzione cutanea, pruriginosa, detta pomfo, un rigonfiamento irregolare e arrossato che compare sulla pelle accompagnato solitamente da prurito più o meno intenso.

L’orticaria può colpire qualsiasi zona della epidermide, ma può anche estendersi agli strati più profondi della cute e, in questo caso, si parla di angioedema o Sindrome Orticaria-Angioedema (SOA). A seconda della durata delle lesioni la patologia viene definita orticaria acuta se le lesioni scompaiono entro sei settimane, altrimenti si parla di orticaria cronica.

Leggi anche “Atlante IMID – Angioedema” per approfondimenti.

A proposito di orticaria cronica, quanto è diffusa, quali sono i soggetti più a rischio e a quali altre patologie può associarsi?

L’orticaria cronica colpisce soggetti di entrambi i sessi, ma sembra avere una maggiore incidenza tra le donne di mezza età, con un rapporto femmine/maschi di 3 a 2. Le forme croniche rappresentano circa il 25% della fenomenologia orticarica nella popolazione generale. Circa il 30% circa degli adulti interessati presentano anche angioedema, che interessa con maggior frequenza le labbra e/o le palpebre.

Non è scontato che l’orticaria cronica abbia un’origine allergica. Risulta, infatti, che molti casi siano di origine autoimmune provocati, in particolare, da alcuni autoanticorpi in grado di innescare, attraverso complessi meccanismi immunologici, l’attivazione di cellule sensibili, dette mastociti, veri e propri depositi di istamina.

Il coinvolgimento del mastocita comporta liberazione di istamina e altri mediatori che, a loro volta, determinano le modificazioni fisiopatologiche che a livello cutaneo si manifestano col pomfo. In particolare, l’istamina genera vasodilatazione e stimolazione delle fibre nervose sensoriali con conseguente comparsa di calore, prurito e talvolta anche dolore.

La forma cronica può pure insorgere come accompagnamento di altre malattie autoimmuni, come l’Artrite Reumatoide o il Lupus Eritematoso Sistemico; più raramente può anche essere causata da altre malattie ed infezioni croniche, come tiroidite, celiachia, epatite o parassitosi intestinale.

L’orticaria acuta, invece, in cosa si differenzia dalle forme croniche?

L’orticaria acuta è caratterizzata da episodi singoli classicamente provocati da reazioni allergiche, per quanto le cause scatenanti possano essere molteplici: farmaci, alimenti, graffi di animali, contatti con erbe urticanti, stress emotivi, infezione da echinococco (riscontrabile negli animali come il cane e trasmissibile all’uomo), e poi pollini, acari della polvere, peli e forfore animali, spore fungine, veleno di insetti pungitori, sostanze chimiche.

Sul versante clinico queste forme di orticaria che, per essere definite “acute” devono totalmente regredire entro sei settimane, sono caratterizzate dall’improvvisa comparsa di pomfi, variabili per numero e sede. Si tratta di eruzioni arrossate e pruriginose, fugaci, migranti, di diverse forme e dimensioni: da pochi millimetri a diversi centimetri di diametro che si presentano in forma rotondeggiante, oppure sotto forma di anelli e chiazze di grandi dimensioni. Di solito scompaiono più o meno rapidamente per poi ricomparire, a gittate successive, accompagnate da prurito, in diverse sedi corporee. In alcuni casi, su palpebre, padiglioni auricolari, scroto, mani, piedi, insieme ai pomfi può coesistere un gonfiore anche forte dei tessuti (angioedema) che è poco o niente pruriginoso ma spesso doloroso.

Talvolta all’orticaria estesa si possono associare manifestazioni sistemiche di tipo cardiovascolare (ipotensione fino allo shock), respiratorio (dispnea, tosse) o gastroenterico (dolori addominali, diarrea, vomito).

A proposito dei meccanismi generatori di orticaria, in una precedente risposta parlava di liberazione di istamina da parte dei mastociti, da lei descritti come cellule strategiche nella comparsa delle eruzioni orticarioidi. Ma quali sono gli stimoli che più frequentemente portano i mastociti a liberarsi del loro micidiale contenuto e quindi a generare orticaria?

In effetti l’eruzione cutanea dell’orticaria, legata in ultima analisi alla liberazione di istamina prevalentemente (ma non esclusivamente) da parte dei mastociti, può essere originariamente indotta da numerosissimi fattori tanto immunologici quanto non immunologici, includendo tra questi anche lo stress emotivo.

Ci sono le allergie tra le reazioni immunologiche?

Certo. Ci sono anche le allergie, ma non solo.

Schematicamente possiamo considerare “orticarie di tipo immunologico” quelle generate da:

• reazioni mediate dalle IgE; queste ultime sono cellule anticorpali atipiche che risultano solitamente aumentate nei soggetti definiti “atopici” e che, entrando in contatto con specifici allergeni (pollini, peli e forfore di animali domestici, acari della polvere, alcuni alimenti, veleno di api, vespe o calabroni) verso i quali esse stesse sono orientate, inducono il rilascio di istamina e altri mediatori dell’infiammazione allergica, a loro volta responsabili della sintomatologia clinica tipica dell’orticaria;
• le reazioni generate dal nichel, metallo ubiquitario che, oltre a procurare fenomeni reattivi per contatto diretto con la superficie cutanea, è anche in grado di provocare un’allergia generalizzata (SNAS: Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel) con possibile insorgenza di orticaria, attraverso l’ingestione di alimenti che lo contengono;
• e poi ci sono le reazioni mediate da immunocomplessi, nelle quali le cellule anticorpali chiamate in causa sono IgG che, reagendo con antigeni di varia natura (farmaci, particelle virali, componenti batteriche ecc), danno vita a complessi immuni che, attraverso l’attivazione di un complesso sistema enzimatico (complemento), portano alla liberazione dell’istamina dai suoi depositi cellulari.

Quindi, non è vero che l’orticaria è sempre la conseguenza di un’allergia?

Quello dell’orticaria è un mondo assai complesso ed eterogeneo e va studiato con grande cura e competenza, potendo l’orticaria essere la manifestazione esterna e visibile di una condizione patologica d’organo o sistemica che cova silenziosamente senza dare segni macroscopicamente apprezzabili.

Alcuni pazienti rispondono bene alla terapia antistaminica, altri possono richiedere un trattamento cortisonico. Nei casi più complessi vi sono segnalazioni sull’utilizzo di farmaci biologici anti-IgE. In altri studi pubblicati sono stati presi in esame pazienti con orticaria cronica e livelli di D-dimero elevati, nei quali l’utilizzo di anticoagulanti sembra aver dato buoni risultati.

Ed ancora ci sono casi di orticaria secondaria a patologie focali (granulomi dentari), casi di orticaria in pazienti con infezioni come quella da Helicobacter pylori con una significativa percentuale di remissione dell’orticaria dopo terapia eradicante.

E poi ci sono le orticarie causate da parassiti (elminti, ossiuri, anisakis) e quelle che possono conseguire a traumi fisici, all’azione di sostanze chimiche (farmaci, mezzi di contrasto, veleni), additivi, coloranti, o anche ad un’attivazione non immunologica del complemento.

È vero che nell’inquadramento diagnostico di un’orticaria può essere importante esplorare anche la funzionalità della tiroide? E, se sì, perché?

Gli ormoni tiroidei tetra-iodotironina o tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) giocano un ruolo importante nel mantenere le normali funzioni della pelle, in particolare il consumo di ossigeno, la sintesi proteica, le mitosi, lo spessore cutaneo, la crescita dei capelli e una normale secrezione di sebo. Ne consegue che eventuali alterazioni della cute e dei suoi annessi potrebbero essere associate a malfunzionamenti della tiroide ed in particolare ad un ipertiroidismo ovvero ad un ipotiroidismo magari dovuti a malattie autoimmuni a carico della ghiandola.

E nelle orticarie autoimmuni, nelle quali non essendoci un’allergia le prove allergiche non forniscono alcun riscontro, quali sono gli esami previsti per arrivare ad una diagnosi precisa?

Nelle forme autoimmuni, una volta escluse le altre cause di orticaria, si è dimostrato utile il cosiddetto test con siero autologo, nel quale il siero del paziente, dopo essere stato separato dalle cellule (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine), viene re-iniettato con una puntura intradermica nell’avambraccio del paziente. Se dopo 30 minuti dall’iniezione intradermica si ha la comparsa di pomfi in corrispondenza della sede di iniezione, analoghi a quelli dell’orticaria, il test viene valutato come positivo a conferma del meccanismo autoimmune della patologia.

Quale terapia somministrare ai pazienti affetti da orticaria?

Generalmente i sintomi dell’orticaria acuta si attenuano da soli entro pochi giorni, pertanto il trattamento è esclusivamente sintomatico con antistaminici. In caso di episodi particolarmente intensi può essere opportuna la somministrazione di corticosteroidi.

Gli effetti di queste terapie sono comunque solo sintomatici e il ricorso al cortisone spesso risulta insufficiente nel trattamento dell’orticaria autoimmune, nella quale una terapia immunosoppressiva con ciclosporina può rivelarsi efficace anche nei casi di resistenza alla terapia cortisonica.

In casi particolarmente severi e refrattari alle comuni terapie, può essere contemplata la plasmaferesi che, rimuovendo dal sangue del paziente gli autoanticorpi o i fattori circolanti coinvolti nell’orticaria, assicura periodi piuttosto prolungati di benessere.