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Gli alimenti contenenti Nichel e la SNAS




Geochimica del Nichel

Il nichel è un metallo bianco-argenteo, duttile e molto resistente all’ossidazione, estratto da lateriti  e depositi di solfuri di origine magmatica.

Le sue particolari caratteristiche chimiche e  proprietà meccaniche fanno si che venga ampiamente utilizzato, allo stato puro o sotto forma di leghe con altri metalli, nella realizzazione di  svariati oggetti e  utensili di impiego quotidiano (monili, occhiali, monete, bottoni, pentole, stoviglie, etc.) nonché nella produzione di articoli per l’igiene e la cura del corpo (saponi, creme, cosmetici).

In natura il nichel è, inoltre, presente nel suolo, nelle acque e nella biosfera in concentrazioni variabili (tra 5 e 500 mg/gr nel terreno e tra 5 e 100 mg/L nelle acque) influenzate dalla tipologia del terreno, dalle tecniche agronomiche usate, dal periodo dell’anno (il suolo  risulta più ricco di nichel in primavera e autunno), dalla vicinanza ad eventuali fonderie e dal livello di inquinamento ambientale.

Lo si ritrova, infine, in numerosi alimenti soprattutto di origine  vegetale (Tab. 1); la concentrazione del nichel nei diversi prodotti alimentari è certamente influenzata dalle caratteristiche geochimiche del terreno, ma anche (e, forse, soprattutto) dalla presenza più o meno significativa di particelle metalliche derivanti da fonti d’inquinamento.

 

Epidemiologia ed immunopatogenesi

La persistente esposizione al nichel, causata dalla sua ampia  diffusione, rende ragione dell’elevato tasso di sensibilizzazione allergica al metallo riconducibile a un’ipersensibilità di IV tipo, ad estrinsecazione clinica localizzata (dermatite) o sistemica (SNAS: Systemic Nickel Allergy Syndrome) con coinvolgimento multiorgano.

Nella popolazione generale la prevalenza dell’allergia ritardata al nichel solfato si aggira intorno al 10-15%, con punte fino al 28% nella popolazione femminile (contro l’1-5% rilevabile nella popolazione maschile), mentre è sensibilmente più elevata (fino al 38%) nei soggetti esposti professionalmente al contatto col metallo (lavoratori delle industrie metallurgiche, estetisti, parrucchieri, etc.).

Il fenomeno è diffuso anche tra i bambini e gli adolescenti, soprattutto nel genere femminile dove raggiunge il 12,6% nella fascia compresa tra 1 e 17 anni, e il 21,36% tra i 18 ed i 33 anni; i piercing cutanei, soprattutto quando multipli, costituiscono un fattore di rischio per la sensibilizzazione al nichel, mentre l’utilizzo di apparecchi ortodontici (con conseguente contatto mucosale prolungato del metallo) sembra rappresentare un fattore protettivo nella popolazione giovanile.

Al fine di contingentare l’incidenza dell’allergia al nichel, la Commissione Regolatoria del Parlamento Europeo ha stabilito che il quantitativo di nichel negli oggetti di uso comune che vengono a contatto con la cute deve essere tale da produrre un rilascio di metallo che sia <0,2 mg/cm2/settimana per ciò che concerne orecchini e altri gioielli per il body piercing, e non superiore a 0,5 mg/cm2/settimana per tutti gli altri articoli.

Alla genesi dell’allergia da contatto al nichel (DAC) contribuisce classicamente un meccanismo immunologico di IV tipo, cellulo-mediato, per quanto studi recenti individuino, nelle forme sistemiche, l’intervento di cellule e citochine tipiche delle reazioni allergiche di I tipo, quali eosinofili, IL4, IL5, IL13.

 

 

La clinica

L’allergia al nichel si manifesta inizialmente sotto forma di dermatite da contatto, caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolari, intensamente pruriginose e ad evoluzione eczematosa, circoscritte alle sedi cutanee interessate dal contatto diretto con oggetti nichelati.

Almeno il 20% dei pazienti con allergia ritardata al nichel sviluppa anche una sindrome sistemica (SNAS: Systemic Nickel Allergy Syndrome) caratterizzata da sintomi generalizzati a carico di organi e apparati differenti: apparato gastrointestinale  (meteorismo, addominalgie, turbe dell’alvo), cute (orticaria, prurito, dermatiti diffuse), mucose (aftosi orale), apparato neurologico (cefalea), apparato respiratorio (rinite, asma), sistema immunitario (infezioni ricorrenti).

I vari disturbi possono presentarsi isolatamente o in associazione variabile tra loro e sono imputabili ad un processo flogistico progressivo evocato dal nichel assunto tramite gli alimenti o, più raramente, ad una reazione immunomediata diffusa prodotta dal nichel presente in elementi protesici (ortopedici, odontoiatrici) o presidi cardiochirurgici (stent) stabilmente impiantati.

Si è potuto stimare che l’assunzione ordinaria di nichel da parte dei cittadini americani adulti oscilla fra i 300 e i 600 µg al giorno, mentre per la popolazione italiana è stata calcolata un’assunzione giornaliera che varia tra i 150 e i 900 µg di nichel. Il fabbisogno giornaliero di tale metallo è stato valutato, invece, fra i 25 e i 35 mg, per quanto la sua funzione biochimica non sia ancora del tutto chiara.

In alcuni soggetti con dermatite allergica da contatto, l’assunzione di alimenti contenenti  nichel può procurare, oltre alla eventuale risimulazione di una sintomatologia sistemica complessa, anche la riaccensione di una reattività focale nell’area cutanea di applicazione pregressa dell’apparato testante (patch test), ovvero analoghi fenomeni di flare-up  in aree cutanee già precedentemente sedi di lesioni infiammatorie procurate dal contatto professionale o extra-professionale con attrezzi da lavoro o altri materiali metallici.

Nei pazienti con estrinsecazione gastroenterologica della SNAS è frequente il concomitante riscontro di intolleranza al lattosio come da secondario deficit di lattasi, per molti versi sovrapponibile a quello che si può evidenziare in talune malattie infiammatorie croniche dell’intestino.

 

La diagnosi

La diagnosi di allergia sistemica al nichel non può prescindere da una dettagliata raccolta anamnestica in cui si vada a verificare l’esistenza di una sensibilizzazione al metallo, oltre che in forma di dermatite localizzata, anche di flogosi sistemica multiorgano; in sede anamnestica occorre, inoltre, andare a ricercare patologie poste in diagnosi differenziale con la SNAS (Malattia Celiaca, IBD, patologie neurologiche, patologie dermatologiche).

Il patch test  costituisce il secondo step diagnostico e si effettua tramite l’applicazione sulla cute del dorso, per 48-72 ore, di una celletta in cellulosa contenete nichel solfato; il riscontro, alla rimozione dell’apparato testante, di una lesione caratterizzata da infiltrato, eritema ed eventuale vescicolazione è indicativo dell’esistenza di un’allergia cellulo-mediata al nichel.

In caso di sospetta SNAS il percorso diagnostico prevede la successiva prescrizione di un regime dietetico a basso contenuto di nichel da attuare in modo rigoroso; oltre all’esclusione degli alimenti occorre adottare opportune norme igieniche nella conservazione e preparazione degli stessi (evitando l’uso di contenitori in metallo e privilegiando l’impiego di stoviglie in vetro, pirex, teflon e ceramica non smaltata).

Data l’ubiquità del nichel nei cibi è assai difficile effettuare una dieta nichel-free; per tale motivo, e considerando anche le difficoltà gestionali e le limitazioni nutrizionali conseguenti a tali restrizioni, generalmente si consiglia di evitare l’ingestione di cibi aventi un contenuto di nichel >50 μg/Kg di alimento.

Il regime dietetico low-nichel deve essere seguito per almeno 4-6 settimane, al termine delle quali il paziente viene rivalutato al fine di verificare l’eventuale beneficio ottenuto. Nel caso in cui la dieta a basso contenuto di nichel sia risultata in grado di contingentare la sintomatologia riferita, a riprova dell’effettivo ruolo del nichel nella genesi dei disturbi, viene eseguito il test di provocazione orale che consiste nella somministrazione di dosi definite e crescenti di nichel (partendo dalla posologia di 1,25 mg fino ad una dose massima di 6,25 mg) al fine di riprodurre la sintomatologia descritta dal paziente in condizioni di dieta libera; in ragione della possibile insorgenza di effetti indesiderati, generalmente non gravi, è opportuno che tale test venga effettuato sotto controllo medico in ambiente protetto.

Qualora il test di provocazione orale sortisca esito negativo si predispone un graduale reinserimento  nella dieta degli alimenti contenenti nichel, con una rivalutazione allergologica a distanza di 2 mesi e con un contestuale ampliamento dei protocolli diagnostici.

 

La terapia

E’ opportuno che i pazienti con rilevata allergia da contatto al nichel solfato evitino o limitino quanto più possibile l’impiego di prodotti contenenti il metallo; tali indicazioni riguardano sia le abitudini igieniche (uso di prodotti nichel-safe per la pulizia, per la cura del corpo e per la cosmesi) che le attività domestiche e professionali (astensione da pratiche che comportino la manipolazione o il contatto con fonti di metallo, uso di guanti protettivi e di creme barriera).

La terapia sintomatica delle lesioni attive prevede  l’utilizzo di presidi topici cortisonici (Metilprednisolone, Mometasone, Desossimetasone, Budesonide, Diflucortolone, etc.) in forma di creme, unguenti o lozioni da applicare nelle regioni interessate; in caso di segni di sovrainfezione batterica, spesso conseguenti al grattamento, è possibile associare allo steroide un antibiotico topico  (Neomicina, Gentamicina, Ac. fusidico, Mupirocina, Clindamicina, etc.).

Nelle forme diffuse di dermatite da contatto, per agevolare la remissione del quadro clinico, può essere necessaria la somministrazione di cortisonici per via orale (Deflazacort, Betametasone, Metilprednisolone, Prednisone, etc.) con posologia variabile in ragione della gravità e dell’estensione dei sintomi.

L’utilizzo contestuale di anti-istaminici (Cetirizina, Rupatadina, Desloratadina, Ebastina, etc.) può favorire l’attenuazione del prurito.

L’adeguata applicazione di fondo di creme anti-infiammatorie non steroidee (Lenil +, Phisiogel A.I., Avec, etc.) può ridurre, nelle dermatiti allergiche da contatto, la flogosi locale e mantenere il corretto stato di idratazione della cute.

Nei pazienti con SNAS, l’approccio al disturbo acuto prevede l’utilizzo di cortisonici (Betametasone, Metilprednisolone, Deflazacort, Prednisone, etc.) per via sistemica, orale o parenterale, anti-istaminici orali (Cetirizina, Rupatadina, Desloratadina, Ebastina, etc.) e farmaci sintomatici di diversa categoria (antidiarroici, inibitori di pompa protonica, antiemetici, farmaci anti-infiammatori non steroidei, antibiotici, antispastici, etc.) a seconda della prevalenza sintomatologica del quadro clinico.

Il principale e risolutivo approccio terapeutico rimane la dieta low-nichel, che, tuttavia,  a lungo termine risulta spesso difficilmente attuabile, socialmente discriminante e fortemente penalizzante sotto il profilo nutrizionale (data l’influenza del nichel sull’assorbimento del ferro con conseguenti possibilità di anemizzazione) soprattutto nei soggetti contestualmente affetti da altre patologie (intolleranza al lattosio, sensibilità al glutine) che comportino ulteriori restrizioni alimentari.

La vera e unica opzione terapeutica risolutiva dell’allergia sistemica al nichel solfato va, pertanto, individuata nel trattamento iposensibilizzante specifico orale (TIO) che consiste nella somministrazione di dosi progressivamente crescenti del metallo (partendo da 0,3 ng/settimana) fino al raggiungimento di una dose di mantenimento (1500 ng/settimana) da assumere regolarmente per almeno 12 mesi,contestualmente alla dieta, al fine di indurre uno stato di tolleranza immunologica e clinica nei confronti delle quantità di nichel usualmente introdotte nell’organismo tramite l’alimentazione.

Il trattamento iposensibilizzante orale è generalmente ben tollerato e per questo motivo facilmente gestibile a domicilio dal paziente stesso; sono comunque opportune periodiche visite di controllo al fine di valutare la possibilità di eventuali variazioni posologiche.

I meccanismi alla base del processo di iposensibilizzazione, dagli studi finora condotti su modello animale e nell’uomo, evidenziano un effetto immunomodulante sulle citochine prodotte tanto dai linfociti Th1 quanto da quelli Th2 (alterata produzione di IFNγ, IL5, IL12, IL13) in soggetti sottoposti a TIO, differentemente da quanto si verifica nei pazienti esclusivamente gestiti con il regime dietetico.

La reintroduzione dei cibi contenenti nichel avviene al termine dell’immunoterapia in maniera graduale, partendo da quelli a basso contenuto (Tab. 2) e procedendo, in caso di buona risposta clinica, con quelli a media (Tab. 3) ed, infine, ad elevata concentrazione di nichel (Tab. 4).

In merito al trattamento iposensibilizzante sono attualmente in corso ulteriori studi finalizzati alla valutazione del profilo di efficacia e sicurezza di differenti dosaggi terapeutici, nonché  alla validazione della possibile applicazione anche nelle forme di esclusiva dermatite allergica da contatto.

 

 

Tabella 1. Alimenti ricchi di nichel.

Frutta Albicocche, Avocado, Fichi, Pere, Prugne, Uva passa, Ananas
Gruppo noci e semi Arachidi, Cacao, Mandorle, Noci, Nocciole
Pesci, Crostacei e Molluschi Aragosta, Mitili, Ostriche, Platessa
 

Altri alimenti vegetali

Asparagi, Broccoli, Carote, Cavoli, Cipolle, Fagioli, Fagiolini, Funghi, Lattuga Lenticchie, Patate, Piselli, Pomodori, Spinaci, Soia
Cereali Avena, Farina integrale, Grano saraceno, Mais
Varie Lievito in polvere, Liquirizia, Margarina. Rabarbaro, Tè

 

 

 

Tabella 2. Alimenti a basso contenuto di nichel (da 0,008 a 0,06 mg/g).

Alimento Contenuto di nichel Alimento Contenuto di nichel
Caffè 0,008 mg/g Gamberoni 0,03 mg/g
Funghi 0,002 mg/g Uva passa 0,03 mg/g
Birra 0,01 mg/g Carote 0,04 mg/g
Mele 0,01 mg/g Patate 0,05 mg/g
Vino rosso 0,02 mg/g Cavolo 0,06 mg/g
Broccoli 0,03 mg/g Aringhe marinate 0,06 mg/g

 

 

 

Tabella 3. Alimenti a medio contenuto di nichel (da 0,09 a 0,9 mg/g)

Alimento Contenuto di nichel Alimento Contenuto di nichel
Pomodoro fresco 0,09  mg/g Datteri 0,3 mg/g
Albicocche 0,1 mg/g Farina integrale 0,3 mg/g
Barbabietola 0,1 mg/g Piselli 0,3 mg/g
Fichi 0,1 mg/g Riso 0,3 mg/g
Pere 0,1 mg/g Asparagi 0,4 mg/g
Pompelmo 0,1 mg/g Cipolle 0,4 mg/g
Porro 0,1 mg/g Mais 0,4 mg/g
Rabarbaro 0,1 mg/g Pesche 0,4 mg/g
Ribes nero 0,1 mg/g Ananas 0,5 mg/g
Grano saraceno 0,2 mg/g Mitili 0,6 mg/g
Miele 0,2 mg/g Ostriche 0,6 mg/g
Pomodoro (salsa) 0,2 mg/g Prugne 0,6 mg/g
Spinaci 0,2 mg/g Soia 0,7 mg/g
Aragosta 0,3 mg/g The 0,8 mg/g
Cavolfiore 0,3 mg/g Avena 0,9 mg/g

 

 

 

Tabella 4. Alimenti ad alto contenuto di nichel (da 1 a 10 mg/g )

Alimento Contenuto di nichel Alimento Contenuto di nichel
Lattuga 1 mg/g Marmellate di frutta 2,3 mg/g
Fagioli, fagiolini 1,4 mg/g Arachidi 2,9 mg/g
Nocciole 1,5 mg/g Margarina 4 mg/g
Noci 1,5 mg/g Liquirizia 4,4 mg/g
Lenticchie 1,9 mg/g Cacao in polvere 10 mg/g

 

 

BIBLIOGRAFIA

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