24 Ago Leccesette: Intossicazione e Anisakis il parere di Mauro Minelli
Professore, oggi partiamo da un episodio di cronaca per affrontare il tema delle intossicazioni alimentari. Un imprenditore di Campi Salentina (LE) è morto dopo aver mangiato del pesce, a causa di un’emorragia. Può essersi trattato di Anisakis? Come entra questo parassita nel nostro organismo?
Posto che ogni sospetto nel merito del recente episodio tragicamente rimbalzato in cronaca potrà essere messo in chiaro solo grazie ai risultati dell’esame autoptico, quel che certamente si può dire in risposta ai dubbi formulati nel quesito è che l’Anisakis Simplex è un parassita vermiforme (appartenente al phylum dei “nematodi”), responsabile di un’importante ”tossinfezione alimentare” definita Anisakiasi, con riferimento alla nomenclatura delle malattie causate da parassiti animali.
Il suo ciclo biologico si svolge elettivamente nell’ambiente marino attraverso vari stadi evolutivi che coinvolgono, come ospiti intermedi, diverse specie di piccoli crostacei che vivono nel plancton, quindi i pesci e, infine, l’uomo che può accidentalmente contagiarsi consumando pesce (crudo o affumicato o salato) parassitato dalle larve di terzo stadio.
Generalmente, nel pesce infestato dal parassita le larve si localizzano nel fegato, nelle gonadi, nelle pieghe del mesentere, ma anche nel tessuto muscolare dove solitamente migrano dopo la morte del pesce. Maggiore è la percentuale di grassi del muscolo, più elevato sarà il numero di larve che vi migrano. Ne consegue che i pesci più a rischio sono aringhe, merluzzi, sgombri e sardine, per quanto larve di Anisakis Simplex siano state rilevate anche nei salmonidi alimentati con pesci marini non controllati e risanati.
L’anisakiasi è un problema molto serio: ogni anno 20mila casi di infezione, il 90% dei quali segnalati dal Giappone, paese che tradizionalmente consuma moltissimo pesce crudo. Quali sono i sintomi “spia” di un eventuale contatto col parassita del pesce?
L’infezione da Anisakis Simplex nell’uomo può generare, in forma acuta ovvero in progressiva evoluzione cronica, almeno quattro diverse condizioni cliniche: la sindrome gastrica, la sindrome intestinale, la sindrome extra-gastrointestinale e la sindrome allergica.
La forma gastrica e quella intestinale, clinicamente evidenti da 12 ore e fino a 7 giorni dopo l’ingestione di pesce crudo, sono essenzialmente caratterizzate da dolori gastrici e intestinali associati a disturbi digestivi con nausea, vomito, talvolta febbricola.
Ben più grave è la forma detta “extra-gastrointestinale” determinata, intanto, dalla migrazione della larva di Anisakis Simplex verso le cavità peritoneale e/o pleurica o verso il fegato, dopo perforazione della parete gastrointestinale per azione di una sorta di uncino di cui l’Anisakis è dotato (il cosiddetto “dente perforante cuticolare”) e poi, a seguire, dal rilascio di proteasi e sostanze anticoagulanti, a loro volta responsabili delle lesioni erosive ed emorragiche solitamente rilevate nella mucosa gastrica e intestinale di pazienti colpiti dal parassita.
C’è poi anche l’altra forma clinica, quella immuno-allergica. Quali le conseguenze di questa ulteriore complicazione?
In effetti, la caratteristica forse più distintiva delle infezioni da parassiti del genere Anisakis è data proprio dallo sviluppo di fenomenologia reattiva di tipo immuno-allergico che può variamente manifestarsi. In genere, le risposte immunitarie nei confronti dei nematodi intestinali comportano un’aumentata produzione di anticorpi “nemici” appartenenti alla classe “IgE”, associata ad incremento di una tipologia di globuli bianchi, rappresentati nel caso specifico dagli eosinofili, derivante dalla produzione di particolari sostanze da parte del parassita.
Dal punto di vista sintomatologico, si tratta per lo più di manifestazioni di orticaria, talvolta associata ad angioedema del viso o della glottide, ma anche da oculorinite e/o asma e fino allo shock anafilattico.
In verità, sono state anche descritte reazioni da “ipersensibilità ritardata” tali, cioè, da manifestarsi molto tempo dopo l’assunzione del pesce parassitato.
Quali sono le più corrette misure di profilassi da adottare per garantirsi, con un certo margine di sicurezza, una sana mangiata di pesce crudo?
Per la verità non c’è, in questo senso, un orientamento univoco. Ai fini della corretta prevenzione, gli Enti americani CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e FDA (Food and Drug Administration) raccomandano il congelamento a -20°C per almeno 7 giorni ovvero a -35°C per almeno 15 ore, del pesce eventualmente destinato al consumo crudo.
Diversamente, il Regolamento (CE) numero 853/04 che stabilisce norme specifiche in materia di igiene per gli alimenti di origine animale, emanato dal Parlamento Europeo in data 29 aprile 2004, impone trattamenti ad una temperatura fino a -20°C in ogni parte della massa per almeno 24 ore. Ne consegue che tutti gli esercizi presso cui vengono venduti e/o serviti prodotti ittici crudi o poco cotti (es: pesci affumicati a freddo, marinati o salati) devono rigorosamente rispettare tali indicazioni per non incorrere in severe sanzioni pecuniarie se non, addirittura, penali.
Ma tutto questo può essere considerato sufficiente per evitare i rischi di una anisakiasi?
Va detto subito, a questo proposito, che soggetti già sensibili all’Anisakis per precedenti contatti possono manifestare fenomenologia reattiva anche solo manipolando pesce infetto non eviscerato o respirando allergeni che dal quel pesce si diffondono nell’aria. Con margini di rischio, in tal senso, tanto più elevati quanto più riferiti a soggetti professionalmente impiegati nella filiera di trasformazione dei prodotti ittici.
Inoltre, lavori scientifici assai qualificati e pubblicati già almeno 20 anni fa, evidenziavano la possibilità che la rilevanza clinica di un’Anisakiasi possa dipendere, oltre che dall’entità dell’esposizione alimentare e/o professionale al parassita, anche dalla peculiare predisposizione genetica dell’individuo esposto. È stata, infatti, valutata l’esistenza di una correlazione fra l’allergia ad Anisakis Simplex e gli aplotipi DRB1*1502 e DQB1*0601 del Sistema HLA-II, giustificata dall’elevata frequenza di questo polimorfismi nella popolazione asiatica dove è documentata una più significativa incidenza di Anisakiasi.
Come si fa a raggiungere velocemente una diagnosi in questi pazienti e, soprattutto, come si fa a trattarli efficacemente nell’intento di evitare conseguenze più severe?
La diagnosi di Anisakiasi poggia sull’osservazione clinica dei sintomi e, naturalmente, parte da un’accurata raccolta di notizie finalizzate a verificare l’eventuale ingestione di prodotti ittici considerati a rischio. La diagnosi di certezza è, tuttavia, piuttosto difficoltosa, potendo essere accertata solo con l’identificazione del verme nei tessuti del paziente prelevati mediante biopsie endoscopiche. Il quadro radiologico, d’altra parte, non fornisce risposte attendibili.
Per quel che riguarda, invece, le forme allergiche, l’esecuzione delle classiche prove cutanee può fornire un primo importante indizio di specifica sensibilizzazione verso l’Anisakis. Tuttavia, un più preciso e raffinato livello diagnostico viene raggiunto grazie alla ricerca e al dosaggio, con metodica molecolare, delle IgE specifiche circolanti nel sangue del soggetto eventualmente colpito e dirette contro le diverse componenti allergizzanti del parassita.
In quanto alla terapia, l’Anisakiasi può richiedere, in ragione della sua multiforme espressione clinica, approcci diversi. Nelle forme infiammatorie gastrointestinali ed extra-gastrointestinali, nelle quali si siano magari già formati granulomi e/o ascessi, la terapia è solitamente di tipo chirurgico, soprattutto nei casi in cui l’eventuale rimozione del parassita, mediante endoscopia, non abbia sortito effetti risolutivi. Negli altri casi, invece, si può giungere ad un adeguato controllo dell’infezione attraverso specifici trattamenti farmacologici con antielmintici (Tiabendazolo, Mebendazolo e similari), eventualmente associati a terapia sintomatica.
Che suggerimenti si sentirebbe di dare, oggi, ai sempre più numerosi consumatori di sushi, sashimi, tartare o altri preparati a base di pesce crudo o, comunque, poco cotto?
Indubbiamente l’incidenza del “fenomeno Anisakiasi” appare in incremento progressivo. In realtà, l’affinamento delle tecniche diagnostiche e l’approfondimento dell’esperienza clinica ed immuno-allergologica in materia, hanno certamente favorito una maggiore attenzione verso il problema che nel passato è potuto risultare, forse, sottostimato se non addirittura misconosciuto.
Sicché, pur nella prioritaria volontà e convinzione di evitare sbarramenti e proibizioni assolute rispetto all’assunzione di prodotti ittici crudi, non si può non richiamare tutti i ristoratori e, più in generale, gli operatori del settore alimentare ad una necessaria prudenza derivante dalla consapevolezza piena dei rischi potenziali correlati all’Anisakis. Esiste, d’altra parte, ed è documentata la possibilità di ricorrere a rimedi semplici ed efficaci tra i quali, certamente, l’abbattimento termico che, così come imposto dalla Legge, può riuscire validamente a coniugare la salvaguardia della salute al piacere della tavola.
L’articolo su Leccesette del 24 agosto 2020:
