16 Gen La Medicina oggi: un miracolo tecnologico o un sistema in frantumi?
Prima puntata della rubrica “Cronache di un sistema che non sa guarire”
Siamo figli di una narrazione che ci promette il miracolo: la “New Era of Medicine“.
Ci dicono che la Medicina di Precisione, l’Intelligenza Artificiale e le terapie geniche trasformeranno la nostra salute in un algoritmo perfetto. Eppure, per chiunque varchi oggi la soglia di un ospedale, questa narrazione si frantuma contro la realtà brutale delle corsie e degli ambulatori.
Da una medicina unitaria alla frammentazione dei saperi
L’evoluzione della sanità italiana descrive una parabola che parte dalla visione unitaria della gloriosa Scuola Medica Italiana per approdare a un presente di frammentazione multispecialistica e crisi gestionale. Fino agli anni ’70, la Medicina Interna dominava il campo, trattando l’individuo come un sistema biologico integrato secondo una dottrina che considerava il paziente un’unità inscindibile. L’oggettiva difficoltà, per un singolo clinico, di governare l’esplosione logaritmica delle nuove conoscenze scientifiche ha poi inesorabilmente favorito una suddivisione dei saperi, determinando la nascita delle tante e diverse ‘specialità d’organo’ come, ad esempio la Pneumologia, la Gastroenterologia, la Dermatologia.
Per di più la parcellizzazione non si è fermata alla suddivisione per macro-settori anatomici, ma ha coinvolto anche le singole discipline, spesso ulteriormente sminuzzate in comparti stagni: le allergie vengono delegate all’allergologo, l’infiammazione del distretto muscolo-scheletrico al reumatologo, quella del distretto vascolare all’angiologo. Questo approccio opera come se tali manifestazioni fossero entità indipendenti, ignorando sistematicamente che esse rappresentano spesso i diversi volti della disfunzione di un unico sistema – nel caso specifico quello immunitario – che si esprime con manifestazioni cliniche apparentemente differenti pur mantenendo una radice fisiopatologica comune [1].
Il pilastro metodologico di tali procedure è ancorato al pensiero del fisiologo francese Claude Bernard, padre della medicina sperimentale vissuto tra il 1813 e il 1878. Fu Bernard a introdurre il concetto di nesso causale lineare (Causa → Effetto), convinto che ogni fenomeno patologico dovesse derivare da una causa immediata e determinata [2]. Ma, se tale approccio si è rivelato straordinariamente efficace nel fronteggiare le emergenze acute — dove, ad esempio, un batterio specifico causa una polmonite risolvibile con un antibiotico — esso ha mostrato tutti i suoi limiti nella gestione della cronicità [3]. Bernard teorizzò la stabilità del Milieu Intérieur, ma la medicina moderna ha irrigidito questa intuizione, trasformandola in una caccia al parametro fuori norma da correggere isolatamente, ignorando la complessità delle interconnessioni sistemiche e delle proprietà emergenti che caratterizzano la vita [4].
La salute diventa “merce a cottimo”
Negli anni ’90, questo processo di parcellizzazione ha subito un’accelerazione decisiva con l’introduzione delle linee guida anglosassoni e, soprattutto, del sistema dei DRG (Diagnosis Related Groups). L’adozione dei DRG ha completato la mutazione del paradigma sanitario: la salute è stata trasformata in una “merce a cottimo”, dove il paziente viene “smembrato” e suddiviso in particelle multiple corrispondenti ad un’ampia serie di codici e tariffe [5]. Il medico, di conseguenza, è stato spinto a trasformarsi da clinico pensante a erogatore di prestazioni parcellizzate, in un sistema dove l’efficienza amministrativa prevale sulla complessità biologica.
In pratica, è stato come trasformare l’atto medico in una catena di montaggio:
- Il medico non viene valutato per il tempo che dedica all’ascolto o per la complessità del ragionamento clinico (che serve per la “Guarigione”), ma per il numero di “prestazioni” (visite, esami, codici DRG) che riesce a smaltire in un turno.
- Il paziente cessa di essere una persona complessa e diventa un insieme di “pezzi” da lavorare. Ogni organo è una pratica da chiudere: una gastroscopia, una spirometria, un’iniezione.
- Il sistema premia la velocità. In quest’ottica, la visione sistemica (che richiede tempo, confronto e studio) viene vista come un “intralcio” alla produttività del reparto.
In sintesi, dire che la medicina è diventata un sistema “a cottimo” significa dire che è stata industrializzata: il paziente è la materia prima, la prestazione è il prodotto finito e la salute è diventata un’operazione contabile. È, questa, una pesante (e inadeguata) eredità che ha generato un modello assistenziale paragonabile a un autolavaggio [6]. In tale sistema, il paziente attraversa una serie di “stazioni” isolate, dove ogni specialista prescrive una terapia per il “pezzo” di sua competenza, spesso senza alcuna consultazione con gli altri: lo pneumologo analizza i polmoni, il dermatologo la cute, il gastroenterologo l’intestino.
Il paradosso dell’autolavaggio sanitario
E così, proprio come i rulli di un lavaggio automatico agiscono sulla carrozzeria ignorando lo stato del motore, questo approccio si concentra inevitabilmente sul “sintomo estetico”, ignorando il “motore” sottostante. Patrick Wall ha utilizzato la metafora dell’autolavaggio proprio per denunciare l’assoluta assenza di personalizzazione: il malato smette di essere persona e diventa un “numero di targa” in una catena di montaggio aziendale volta a ottimizzare i costi [6].
Non è difficile immaginare come questa logica possa aver finito per ostacolare il raggiungimento di una reale “Guarigione Clinica“, intesa non come mera soppressione temporanea del disturbo, ma come stato di benessere prolungato e indipendenza dalla terapia. Appare, dunque, ragionevole ipotizzare che, per invertire tale tendenza, sia necessario rimettere in discussione lo schema lineare di Bernard e la rigidità contabile dei DRG. Tale impostazione finisce, infatti, per tradire la natura stessa della cronicità. Ignorando il dialogo incessante tra i sistemi che, parlando un unico linguaggio molecolare, creano un network regolatorio che governa l’integrità dell’individuo, essa riduce l’atto medico a una manutenzione ordinaria, precludendo quella visione metadisciplinare che è l’unica via per ricomporre l’unità biologica del paziente. [7].
Bibliografia
[1] MASTRANDREA F., Storia naturale, patogenesi e definizione di asma bronchiale allergico. One pathogenesis one disease, Atti del Convegno Interregionale di Allergologia e Immunologia Clinica, Mesagne (BR), 17 Dicembre 2005.
[2] BERNARD C., Introduzione allo studio della medicina sperimentale, Ed. Feltrinelli, Milano, 1973.
[3] FEDERSPIL G., VETTOR R., Lineamenti di metodologia medica, Ed. Piccin, Padova, 2004.
[4] GOULD S.J., Il sorriso del fenicottero, Ed. Feltrinelli, Milano, 1987.
[5] MACIOCCO G., Politica, salute e sistemi sanitari. Le riforme dei sistemi sanitari nell’era della globalizzazione, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2009.
[6] WALL P., Perché proviamo dolore, Einaudi Editore, Torino, 1999.
[7] STERNBERG E. M., Neural-immune Interactions in Health and Disease, Journal of Clinical Investigation, 1997; 100(11): 2641-2647.