CHE COS’È L’ANEMIA EMOLITICA?
L’Anemia Emolitica è una patologia caratterizzata da una bassa concentrazione di emoglobina nel sangue [sotto i 13 grammi/decilitro nell’uomo e 12 grammi/decilitro nella donna] che si verifica in caso di emòlisi, ossia una prematura distruzione dei globuli rossi (anche detti eritrociti), con conseguente riduzione della loro vita media (120 giorni), oppure per un’insufficiente risposta del midollo osseo incapace di compensare la ridotta sopravvivenza degli eritrociti.
L’ORIGINE E LE CAUSE DELL’ANEMIA EMOLITICA
La distruzione di globuli rossi costituisce un forte stimolo per l’eritropoiesi, ossia per l’insieme delle procedure di differenziazione del globulo rosso stimolate dall’eritropoietina.
Di solito, l’aumentata produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo è in grado di compensare l’aumentata distruzione; in questi casi si parla, appunto, di emolisi compensata, condizione piuttosto frequente nelle sindromi croniche.
Se, invece, la velocità di distruzione supera quella di produzione, il disordine emolitico si manifesterà come anemia scompensata. All’origine delle anemie emolitiche si pone, dunque, il processo fisiopatologico dell’aumentato turnover eritrocitario.
Le cause di scompenso emolitico possono essere diverse e vanno dall’autoimmunità alla presenza di alcuni tumori (leucemie o linfomi). Altre cause dell’anemia emolitica sono rappresentate da processi infettivi come epatite, febbre tifoide, infezioni da streptococco, da escherichia coli, da citomegalovirus o da virus di Epstein-Barr. Anche alcuni farmaci, come gli antimalarici, i sulfamidici, la penicillina o il paracetamolo, possono indurre emolisi. Altri eventi correlati ad anemia emolitica sono rappresentati dal favismo e dai disordini infiammatori immunomediati, tra i quali la rettocolite ulcerosa, l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico.
CLASSIFICAZIONE DELLE PRINCIPALI ANEMIE EMOLITICHE
- ANEMIA FALCIFORME – È un tipo di anemia dovuta alla presenza dell’amminoacido valina invece dell’aminoacido glutammato nella catena β dell’emoglobina. In presenza di una bassa pressione di ossigeno, questa mutazione rende insolubile l’emoglobina (chiamata, nel caso specifico, emoglobina S, da sickle = falce) che si deposita modificando la forma dei globuli rossi, i quali, assumendo una forma a falce, divengono meno plastici e più fragili.
- TALASSEMIA α e β: sono forme anemiche dovute alla ridotta sintesi di una delle due catene che compongono l’emoglobina, sicché la molecola, nel complesso incompleta, precipita formando granulazioni. Quando i globuli rossi contenti queste granulazioni raggiungono la milza, essi vengono identificati come “difettosi” e, dunque, rapidamente distrutti. E, se pure il midollo osseo s’impegna a produrre più globuli rossi per compensare questa massiva demolizione, il suo superlavoro risulterà pressoché inutile visto che i globuli rossi prodotti saranno comunque sempre difettosi e, come tali, soggetti a continua distruzione.
- FAVISMO: è patologia dovuta al deficit dell’enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi, essenziale per il corretto funzionamento e la sopravvivenza dei globuli rossi. La carenza di G6PD potrà dunque comportare gravi alterazioni eritrocitarie con emolisi ed ittero nelle fasi acute, generalmente conseguenti all’ingestione di fave o inalazione del loro polline o all’assunzione di composti chimici ossidanti come acido acetilsalicilico o aspirina, cloramfenicolo, trimethoprim, sulfametossipiridina, isoniazide, metildopa, ac. nalidixico, piperazina, e altri).
- ANEMIA EMOLITA AUTOIMMUNE: è patologia caratterizzata dalla distruzione dei globuli rossi (emolisi) da parte di auto-anticorpi diretti contro gli antigeni proteici di superficie. È classificata a seconda della temperatura (T) ottimale (optimum termico) alla quale gli autoanticorpi distruggono gli eritrociti. Nell’anemia emolitica autoimmune calda (60-70% dei casi) gli autoanticorpi caldi, perché attivi ad un optimum termico di 37°C (range termico 25°-37°C), appartenenti alla classe IgG, causano i sintomi della malattia. Il 15 % dei casi sono, invece, rappresentati da anemia emolitica autoimmune fredda, dovuta all’intervento di autoanticorpi freddi, appartenenti alla classe IgM, attivi ad un optimum termico di 4°C (range termico 4°-20°C), che non causano disturbi significativi tranne che in caso di esposizione a basse temperature. È caratterizzata da disturbi stagionali che compaiono in autunno-inverno o in specifiche condizioni quali, ad esempio, soggiorno in montagna, viaggi in aereo, ecc. Ci sono, però, autoanticorpi freddi che agiscono fino a 30°-32°C, temperatura prossima a quella corporea e, quindi, in grado di provocare dei sintomi È descritta infine una forma mista di anemia emolitica autoimmune (3% dei casi) in cui sono presenti autoanticorpi sia freddi che caldi.
I SINTOMI DELL’ANEMIA EMOLITICA
I sintomi dell’anemia emolitica sono vari e non si manifestano in maniera uguale in tutti gli individui. Generalmente i soggetti affetti da tale patologia presentano:
- pallore accentuato
- forte astenia
- facile stancabilità
- vertigini
- confusione
- stordimento
- dispnea da sforzo con scarsa tolleranza all’attività fisica
Possono comparire febbre e tachicardia. I segni particolari dell’emolisi sono l‘ittero (colorazione uniformemente giallastra della cute) e una colorazione delle urine tendenzialmente sul marrone scuro.
In molti casi si ha patologico ingrossamento della milza (splenomegalia) e talvolta anche del fegato (epatomegalia). In tutte le forme gravi di anemia emolitica si possono riscontrare alterazioni scheletriche dovute all’iperattività midollare finalizzata ad una produzione eritrocitaria compensativa.
LA DIAGNOSI DELL’ANEMIA EMOLITICA
La diagnosi di anemia emolitica si fonda, oltre che su un esame fisico accurato del paziente, anche su una serie di esami ematici volti a dosare l’emoglobina e la quantità dei reticolociti (nuovi globuli rossi che si sono prodotti) il cui incremento, in termini sia di conta assoluta che di quota percentuale, si associa ad un aumento del volume corpuscolare medio (MCV).
I reperti di laboratorio dell’anemia emolitica sono legati all’emolisi e alla risposta emopoietica midollare. Nel siero l’emolisi produce costantemente un aumento della bilirubina, sia coniugata che non coniugata, del livello di lattico deidrogenasi (LDH) e di aspartato transaminasi (AST), mentre i livelli di aptoglobina restano bassi.
Utile è anche l’esame delle urine nelle quali è possibile rilevare presenza di emoglobina (emoglobinuria) ed anche di emosiderina (emosideruria). L’urobilinogeno risulta solitamente aumentato tanto nell’urine quanto nelle feci (entrambe più scure).
A volte è necessario ricorrere anche all’ago-aspirato del midollo osseo con relativa biopsia, allo scopo di avere, della patologia, una visione più chiara relativamente al numero, alle dimensioni e alla maturità delle cellule del sangue che dal midollo vengono prodotte.
Esaminando gli strisci di sangue sarà possibile riscontrare macrociti (globuli rossi di grandi dimensioni), policromasia (anomala colorazione dei globuli rossi che presentano sfumature cromatiche diverse, dal blu al rosa), anisopoichilocitosi (anomalie di forma e di volume dei globuli rossi), in alcuni casi sono presenti frammenti di globuli rossi (schistociti), come nella talassemia, ed in alcuni altri casi i globuli rossi sono di forma sferica (sferociti), come nella sferocitosi (ulteriore tipo di anemia emolitica a carattere ereditario, legata ad alterazioni delle proteine componenti la membrana cellulare dei globuli rossi).
LA TERAPIA DELL’ANEMIA EMOLITICA
La cura dell’anemia emolitica deve essere indicata dal medico prendendo in considerazione diversi fattori, tra i quali soprattutto le condizioni generali di salute del paziente, la causa e la complessiva severità della malattia, la tolleranza a farmaci specifici.
Partendo da queste variabili, il trattamento da adottare potrà cambiare da caso in caso.
- Si può ricorrere alla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa, in modo da modulare l’intervento del comparto immunitario.
- Possono essere utili i farmaci corticosteroidi.
- A volte sono necessarie le trasfusioni di sangue.
- Talvolta è anche opportuno il ricovero ospedaliero, come nei casi in cui si debba prevedere la rimozione della milza o l’applicazione di un’eventuale terapia immunosoppressiva.
Nelle forme idiopatiche da anticorpi “caldi”, la terapia di prima scelta è il cortisone che, in un 70-85% dei casi, è sufficiente a controllare l’emolisi già dopo poche settimane di trattamento. La terapia andrà successivamente scalata con un attento monitoraggio in quanto una rapida riduzione delle dosi determina, assai frequentemente, recidive emolitiche. Allo stesso tempo andranno monitorati anche gli effetti collaterali della terapia cortisonica (ipertensione, diabete, ulcera, cataratta, osteoporosi, irritabilità, insonnia, aumento di peso).
Nelle anemie emolitiche autoimmuni recidivate o resistenti a terapia va considerata una terapia di cosiddetta “seconda linea”, che prevede la scelta tra farmaci immunosoppressori e l’intervento di asportazione della milza (splenectomia).
I farmaci immunosoppressori (tra i quali azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina), pure capaci di controllare efficacemente la malattia in circa il 60% dei casi, richiedono un attento monitoraggio clinico per i possibili numerosi effetti collaterali.
Stessa cosa va detta per altri farmaci di più nuova generazione, detti “biotecnologici” quali gli anticorpi monoclonali, in grado di esercitare un buon controllo sulle forme gravi e refrattarie di anemia emolitica autoimmune.
Nelle forme da anticorpi “freddi” è fondamentale la protezione dal freddo, che spesso è sufficiente per garantire livelli di emoglobina compatibili con una vita normale.
Fra le altre terapie disponibili vanno ricordate le già menzionate gammaglobuline per via endovenosa, efficaci soprattutto nei casi pediatrici, e lo steroide sintetico danazolo.
Di fondamentale importanza è la terapia con acido folico, indispensabile per fornire al midollo osseo la “materia prima” con cui fabbricare i globuli rossi.
Va ricordato che la trasfusione nelle anemie emolitiche autoimmuni viene rimandata quanto più è possibile ed è indicata nei casi di anemia severa, invalidante per il paziente. Infine, alcune forme particolarmente gravi e refrattarie di anemie emolitiche autoimmuni sono state sottoposte a trapianto di midollo autologo o allogenico.
Le cure sono quindi molte e diverse a seconda della gravità e dell’andamento clinico delle varie forme di anemia emolitica autoimmune che rimane, comunque, malattia a prognosi buona.
